Título original: Predictors of Treatment in Acute Coronary Syndromes in the Elderly: Impact on Decision Making and Clinical Outcome After Interventional Versus Conservative Treatment. Referencia: Harald Rittger et al. Catheterization and Cardiovascular Interventions 80:735–743 (2012).
Este estudio publicado recientemente en Cath Cardiovasc Interven se realizó para determinar los factores que inclinaron a los médicos tratantes a ser conservadores o invasivos. Se analizaron en forma retrospectiva 1001 pacientes consecutivos mayores de 75 años admitidos por síndromes coronarios agudos con supradesnivel o sin supradesnivel del segmento ST (NSTACS o STACS).
La decisión de realizar un cateterismo y eventual angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica quedó a criterio de los médicos tratantes. Del total de pacientes analizados 754 (76%) ingresaron por SCANST y 776 (77,5%) recibieron una estrategia invasiva. Se realizó un análisis por regresión logística para múltiples características basales y así identificar posibles confundidores.
Los predictores para recibir una estrategia conservadora fueron:
- Edad avanzada (el más potente)
- Clase funcional Killip III
- Lesión de tres vasos
- Stroke previo
- Obesidad
- Insuficiencia renal previa
- El tipo de síndrome coronarios agudos
- Infarto previo
- La presencia de arritmias supraventriculares.
La mortalidad por todas las causas en los pacientes tratados en forma conservadora fue de 15.6% vs. 3.5% de los pacientes tratados en forma invasiva; lo cual resultó muy significativo a favor de la estrategia invasiva (p<0.001). Los autores refieren como limitación importante del estudio: que se trata de un análisis retrospectivo de un solo centro. Sin embargo, el hecho de que sean pacientes consecutivos, muestra la realidad de la práctica clínica más allá de los trials y los registros en este grupo etario.
Conclusión
En este análisis, la edad avanzada fue el predictor más potente para recibir una estrategia conservadora. Otras características que están asociadas con mayor riesgo clínico, también inclinaron la balanza al tratamiento conservador.
Comentario editorial
El manejo de los pacientes añosos con síndromes coronarios agudos no ha sido estandarizado dado la falta de evidencia que provenga de estudios randomizados y multicéntricos. Las recomendaciones de la guías han sido formuladas mayormente trasladando los resultados de los estudios realizados en pacientes mucho más jóvenes, lo que deja a los pacientes añosos muchas veces en manos de su evolución natural principalmente por temor de los médicos a las complicaciones.
Dichas complicaciones son por supuesto más frecuentes en pacientes añosos pero de ninguna manera contrabalancean el potencial beneficio sobre mortalidad total de la estrategia invasiva. La proporción de pacientes añosos que ingresa a nuestros hospitales es cada vez mayor (y seguirá aumentando) por lo que esta disyuntiva será frecuente en todas las unidades coronarias.
Por último hay que tener en cuenta que probablemente nunca contemos con suficiente información de trabajos randomizados y multicentricos diseñados específicamente para los pacientes añosos.
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