Título original: Pre-Procedural Estimate of Individualized Bleeding Risk Impacts Physicians’ Utilization of Bivalirudin During Percutaneous Coronary Intervention. Referencia: Seshu C. Rao et al. J Am Coll Cardiol 2013;61:1847–52
Si bien la seguridad de la angioplastia coronaria ha ido mejorando con el tiempo, los sangrados post procedimiento continúan siendo frecuentes con una gran variabilidad entre los diferentes centros. El sangrado está asociado con aumento de la mortalidad, infarto de miocardio, stroke, aumento de la estadía hospitalaria y de los costos.
El score de riesgo del National Cardiovascular Data Registry (NCDR) puede ser usado para clasificar los pacientes en bajo (<1%), mediano (1-3%) o alto (3%) riesgo de sangrado de acuerdo a 9 variables clínicas pre procedimiento.
La bivalirudina ha demostrado disminuir las complicaciones hemorrágicas y el beneficio de esta droga es mayor cuanto mayor sea el riesgo de sangrado.
Este trabajo incluyó 6491 pacientes que recibieron angioplastia coronaria entre el 2007 y el 2011 comparando las complicaciones hemorrágicas entre antes y después del año 2009 que se incorporó en forma rutinaria la aplicación del score de riesgo de sangrado del NCDR.
El uso de bivalirudina aumentó globalmente del 26.9% al 34.2% (p<0.001) luego de que se comenzó a aplicar el score de riesgo. Esto fue especialmente cierto para los pacientes de riesgo intermedio (del 27% a 35%, p<0.001) y alto (del 25% a 43%, p<0.001), sin embargo su uso disminuyó para los de bajo riesgo (30% a 25%, p=0.014).
Los sangrados post procedimiento disminuyeron luego de la aplicación prospectiva de la estratificación de riesgo. En los pacientes de bajo riesgo el sangrado fue similar entre antes y después de la aplicación del score (1.1% vs 1%, p=0.976) sin embargo tanto para los de riesgo intermedio (3.4% vs 1.8%, p=0.009) como para los de alto riesgo (6.9% vs 3.7%, p=0.005) las complicaciones disminuyeron significativamente.
Conclusión:
La incorporación de un riesgo individualizado de sangrado llevó a un mayor uso de bivalirudina en pacientes de moderado y alto riesgo y un menor uso en los de bajo riesgo, concomitantemente se observó una disminución de las complicaciones hemorrágicas en estos mismos pacientes.
Comentario editorial:
Dado que el riesgo de sangrado es predecible y modificable es un end point ideal para observar la mejoría en la práctica diaria de la angioplastia coronaria. La aplicación del score optimiza los recursos dado que la magnitud en la reducción del sangrado depende del riesgo inicial del paciente.
El artículo no describe cuántos pacientes de esta serie recibieron acceso radial, aunque es esperable que sean pocos ya que la ventaja en el sangrado que ofrece la radial le deja poco margen a la bivalirudina para mostrar beneficios.
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