Título original: Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: A meta-analysis of randomized controlled trials. Referencia: Verma S. et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;Epub ahead of print.
El estudio FREEDOM fue el último de los estudios randomizados que comparó los resultados de la angioplastia coronaria vs la cirugía en pacientes diabéticos con múltiples vasos mostrando una reducción del riesgo relativo de muerte, infarto y accidente cerebro vascular del 30% a favor de la cirugía. Si bien los resultados de este trabajo fueron claros, estudios previos todavía dejaban algún margen de dudas, especialmente para end points duros como muerte.
El presente trabajo es un meta análisis de 8 estudios controlados que randomizaron pacientes diabéticos con múltiples vasos a cirugía o angioplastia. Del total de los trabajos analizados, 4 utilizaron stents convencionales (ERACI II, ARTS, SoS y MASS II) y 4 stents farmacológicos (FREEDOM, SYNTAX, VA CARDS y CARDia).
A 5 años de seguimiento se observó una menor tasa de mortalidad con cirugía (RR 0.67, IC 0.52 a 0.86; p= 0.002) que no fue evidente al año (RR 0.99, IC 0.72 a 1.37; p=0.97). La diferencia en mortalidad a favor de la cirugía fue similar más allá del tipo de stent utilizado (BMS o DES). La tasa de infarto no fatal resultó similar tanto al año como a los cinco años entre las dos estrategias (RR 1.01; p=0.98 y RR 0.76; p=0.3 respectivamente).
La cirugía estuvo asociada a un mayor riesgo de accidente cerebro vascular especialmente en el seguimiento al año (RR 2.4; p=0.01 al año y RR 1.72; p=0.005 a los 5 años). Como era esperable, la mayor diferencia está dada por la tasa de revascularización que beneficia significativamente a la cirugía desde el comienzo del seguimiento (RR 0.36; p<0.0001 y RR 0.41; p<0.0001 respectivamente).
Según este meta análisis la diferencia en mortalidad desaparece al comparar cirugía y angioplastia en paciente no diabéticos (RR 1.03, IC 0.77 a 1.37; p=0.78).
Conclusión:
La revascularización quirúrgica de pacientes diabéticos con múltiples vasos disminuye la mortalidad a largo plazo en aproximadamente un tercio en comparación con la angioplastia más allá del tipo de stent utilizado.
Comentario editorial:
Lamentablemente no es posible hacer un análisis de la complejidad anatómica ya que el score de SYNTAX fue introducido posteriormente a la publicación de varios de los trabajos analizados. Estos hallazgos no necesariamente deben traducirse en cirugía para todos los diabéticos dado que la presencia de 3 vasos es muy heterogénea. La discusión en equipo de cada caso en particular y la opinión del paciente son fundamentales.
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