Título original: Long-term clinical outcome after fractional flow reserve– versus angio-guided percutaneous coronary intervention in patients with intermediate stenosis of coronary artery bypass grafts. Referencia: Luigi Di Serafino et al. Am Heart J 2013;166:110-8.
La angioplastia en bypass coronarios es frecuentemente la estrategia preferida vs una re operación, sin embargo está asociada a una mayor cantidad de eventos tanto a corto como largo plazo comparado con la angioplastia en vasos nativos. El procedimiento es usualmente más dificultoso dado la mayor cantidad de comorbilidades de los pacientes y la complejidad de las lesiones por lo que es fundamental contrabalancear el costo/beneficio especialmente en lesiones intermedias.
La reserva fraccional de flujo (FFR) ha demostrado mejorar los resultados en arterias nativas pero hasta el momento no había evidencia para utilizarlo en bypass coronarios. Se consideraron como lesiones intermedias aquellas con un porcentaje de estenosis de entre el 40% y el 70% por estimación visual. Se excluyeron los pacientes con lesiones en tándem del puente, lesiones de la arteria nativa distal a la anastomosis y los puentes secuenciales.
Los pacientes de la rama guiada por FFR recibieron angioplastia solo en el caso de presentar un FFR ≤ 0.8. En total se registraron 223 pacientes, de los cuales 65 recibieron FFR y 158 fueron guiados por angiografía. La lesión índice en el grupo FFR estuvo más frecuentemente en puentes arteriales y la severidad de las lesiones intermedias fue mayor en el grupo guiado por angiografía.
En el grupo FFR, 23 pacientes (35%) recibieron angioplastia (FFR 0.68 ± 0.09) y el resto tratamiento médico óptimo (FFR 0.92 ± 0.05; p= 0.01 vs los que recibieron angioplastia). En el grupo guiado por angiografía, 90 pacientes (57%) recibieron angioplastia (% de estenosis por angiografía cuantitativa 56.8 ± 13.7) y el resto tratamiento médico (% de estenosis por angiografía cuantitativa 41.7 ± 9; p=0.01 vs los que recibieron angioplastia).
El grupo FFR recibió significativamente menor cantidad de stents que el grupo guiando por angiografía. En el seguimiento a 3.8 años el grupo guiado por FFR mostró una menor tasa de eventos combinados (muerte, infarto, accidente cerebrovascular, revascularización) que el grupo angiográfico (28 vs 51%, HR 0.46, IC 0.28-0.77; p=0.003). Esta diferencia se mantuvo luego de realizar un ajuste por propensity score.
La ventaja del FFR estuvo principalmente en los puentes arteriales, ya que al considerar solamente los puentes de vena safena no se observaron diferencias entre los grupos.
Conclusión:
La revascularización guiada por FFR en los pacientes con cirugía de revascularización miocárdica previa y lesiones intermedias en puentes arteriales resultó en mejores resultados clínicos comparada con la guiada por angiografía. Para las lesiones intermedias en puentes venosos los resultados fueron similares entre las dos estrategias.
Comentario editorial:
En el grupo guiado por angiografía se trataron significativamente más puentes venosos y estos presentaban a su vez lesiones (si bien entraban en la definición de intermedias) con un porcentaje de estenosis mayor a los del grupo guiado por FFR. Lo anterior solo podría explicar la diferencia en eventos.
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