Título original: Bivalirudin Started during Emergency Transport for Primary PCI. Referencia: Philippe G. Steg, et;al. NEJM 2013; Octubre 30:1-11
La angioplastia primaria es el tratamiento de elección en el infarto agudo de miocardio dentro de las 12 primeras horas del comienzo de los síntomas y los resultados han ido mejorando a través del tiempo con la inclusión de nuevas estrategias y tecnologías.
Este trabajo randomizó 2218 pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST que estaban siendo transportados para angioplastia primaria a recibir bivalirudina en la ambulancia vs heparina (tanto no fraccionada como de bajo peso molecular) sumado de manera opcional a inhibidores de glicoproteínas IIb IIIa.
El end point primario del estudio fue un combinado de muerte de cualquier causa y sangrado mayor no relacionado a cirugía a 30 días. El end point secundario un combinado de muerte de cualquier causa, re infarto y sangrado mayor no relacionado a cirugía.
Las características de la población estuvieron bien balanceadas con la excepción de que en grupo control hubo más diabéticos y antecedente de infarto previo. El tiempo entre la administración de la bivalirudina y la angiografía fue de 50 minutos, el 11.5% recibió además inhibidores de glicoproteína IIb IIIa.
El 69.1% del grupo control recibió inhibidores de la glicoproteína IIb IIIa sumados a la heparina. La utilización del acceso femoral o radial fue similar en ambos grupos, la tromboaspiración se realizó a un tercio de los pacientes y el tiempo de infusión de la droga en estudio fue de 268 minutos (250-292).
El end point primario combinado de muerte y sangrado mayor se observó en el 5.1% del grupo bivalirudina vs el 8.5% del control (RR para bivalirudina, 0.60; 95% IC 0.43 a 0.82; p=0.001). El end point secundario resultó de 6.6% para bivalirudina vs 9.2% para heparina (p=0.02). El sangrado mayor fue el evento más claramente reducido por la bivalirudina 2.6% vs 6% (p<0.001).
La trombosis del stent dentro de las 24 horas fue mayor en el grupo de bivalirudina (1.6% vs. 0.5%; p=0.02), sin haber diferencia dentro de los 30 días; ningún caso resultó fatal.
Conclusión
La utilización de la bivalirudina en la fase pre-hospitalaria en pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST referidos a angioplastia primaria mejora los resultados clínicos a 30 días con una reducción del sangrado mayor pero con un incremento en la oclusión aguda del stent.
Comentario
Este estudio muestra, al igual que el HORIZONS-AMI, que la bivalirudina es efectiva pudiéndose utilizar en la fase pre-hospitalaria con una significativa reducción del sangrado mayor a costa de más oclusión aguda del stent. Esta estrategia sumada a la indicación precoz de anti agregantes y a un sistema pre-hospitalario eficiente seguramente mejorarán aún más los resultados de la angioplastia primaria.
Gentileza del Dr. Carlos Fava
Cardiólogo Intervencionista
Fundación Favaloro – Argentina
Dr. Carlos Fava para SOLACI.ORG