Título original: A Randomized Trial of Deferred Stenting versus Immediate Stenting to Prevent No-or Slow Reflow in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI). Referencia: David Carrick et al. J Am Coll Cardiol. 2014. Epub ahead of print.
La fisiopatología del fenómeno de no reflow involucra la obstrucción de la microvasculatura secundaria a la embolización de trombo, espasmo o trombosis microvascular y ocurre en aproximadamente el 10% de las angioplastias primarias. La racionalidad de diferir el implante de stent durante la angioplastia primaria consiste en tratar de reducir el no reflow dándole un tiempo a la arteria para bajar la carga trombótica y recuperar la función microvascular.
La hipótesis del trabajo fue que una vez recuperado el flujo normal en la arteria, diferir por unas 4 a 16 horas el implante de stent disminuiría el fenómeno de no reflow. El protocolo de tratamiento para diferir los pacientes incluyó transferirlos a Unidad Coronaria bajo infusión continua de Tirofiban (0.15 ug/kg/min) sumado a enoxaparina subcutánea (1 mg/kg c/12 hs) por hasta 16 horas.
De los 411 pacientes que recibieron angioplastia primaria entre marzo y noviembre del 2012 en un centro, 101 fueron randomizados a implante de stent inmediato (n=49) o a implante de stent diferido (n=52).
La incidencia de no/slow reflow post implante de stent (end point primario) fue significativamente menor en el grupo implante diferido (OR 0.16, IC 95% 0.04 a 0.59; p=0.006). La embolización distal y los eventos trombóticos intra procedimiento también fueron menos frecuentes en el grupo diferido.
En los pacientes del grupo diferido se observó una significativa reducción en la evidencia angiográfica de trombo entre el primer procedimiento y el segundo (98.1% vs. 62.7%; p<0.0001). Los end points secundarios incluían una evaluación con resonancia magnética nuclear a los 2 días y a los 6 meses post infarto observándose una mayor masa ventricular izquierda salvada con la estrategia de implante diferido.
Dos pacientes randomizados a estrategia diferida presentaron recurrencia anginosa y elevación del segmento ST mientras esperaban el segundo procedimiento, en ambos se realizó una angioplastia de urgencia sin complicaciones.
El volumen de contraste utilizado fue significativamente mayor en el grupo diferido (278 ml vs 205 ml; p<0.0001), aunque esto no se tradujo en una mayor tasa de nefropatía por contraste.
Conclusión
La estrategia de diferir el implante del stent redujo la tasa de no reflow e incrementó el porcentaje de miocardio salvado comparado con la estrategia convencional de angioplastia primaria con implante inmediato de stent.
Comentario editorial
Este cambio radical en la estrategia no parece que pudiera aplicarse a todos los pacientes referidos a angioplastia primaria, de hecho solo un 25% de los evaluados fueron finalmente randomizados. La selección no se explica solamente por los varios criterios de inclusión y exclusión que tenía el trabajo sino también porque más de un tercio de los Cardiólogos del centro donde se realizó el trabajo sencillamente no randomizaron ningún paciente. Hubiera sido esperable (aunque no ocurrió) que durante el tiempo de espera para el implante de stent recibiendo toda la batería de medicación anti trombótica se observaran más sangrados. Lo último podría explicarse en parte porque era un criterio de inclusión el acceso radial.
Finalmente un estudio randomizado y multicéntrico que testee la hipótesis debería incluir un análisis de costos ya que estos se ven obviamente aumentados por los dos procedimientos.
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