Título original: A Randomized Trial of Deferred Stenting versus Immediate Stenting to Prevent No-or Slow Reflow in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (DEFER-STEMI). Referência: David Carrick et al. J Am Coll Cardiol. 2014. Epub ahead of print.
A fisiopatologia do fenómeno de no-reflow envolve a obstrução da microvasculatura secundária à embolização de trombo, espasmo ou trombose microvascular e ocorre em aproximadamente 10% das angioplastias primárias. A racionalidade de diferir o implante de stent durante a angioplastia primária consiste em tratar de reduzir o no-reflow dando à artéria um tempo para baixar a carga trombótica e recuperar a função microvascular.
A hipótese do trabalho foi que uma vez recuperado o fluxo normal na artéria, diferir por umas 4 a 16 horas o implante de stent diminuiria o fenómeno de no-reflow. O protocolo de tratamento para diferir os pacientes incluiu a transferência para uma Unidade Coronária sob infusão continua de Tirofiban (0.15 ug/kg/min) somado a enoxaparina subcutânea (1 mg/kg c/12 hs) por até 16 horas.
Dos 411 pacientes que receberam angioplastia primária entre março e novembro de 2012 em um centro, 101 foram randomizados a implante de stent imediato (n=49) ou a implante de stent diferido (n=52).
A incidência de no/slow reflow pós implante de stent (desfecho primário) foi significativamente menor no grupo implante diferido (OR 0.16, IC 95% 0.04 a 0.59; p=0.006). A embolização distal e os eventos trombóticos intra procedimento também foram menos frequentes no grupo diferido.
Nos pacientes do grupo diferido observou-se una significativa redução na evidência angiográfica de trombo entre o primeiro e o segundo procedimentos (98.1% vs. 62.7%; p<0.0001). Os desfechos secundários incluíam uma avaliação com ressonância magnética nuclear aos 2 dias e aos 6 meses pós infarto sendo observada uma maior massa ventricular esquerda salva com a estratégia de implante diferido.
Dois pacientes randomizados à estratégia diferida apresentaram recorrência anginosa e elevação do segmento ST enquanto esperavam o segundo procedimento, em ambos foi realizada uma angioplastia de urgência sem complicações. O volume de contraste utilizado foi significativamente maior no grupo diferido (278 ml vs 205 ml; p<0.0001), embora isto não tenha se traduzido em uma maior taxa de nefropatia por contraste.
Conclusão
A estratégia de diferir o implante do stent reduziu a taxa de no-reflow e incrementou o percentual de miocárdio salvo comparado com a estratégia convencional de angioplastia primária com implante imediato de stent.
Comentário editorial
Esta mudança radical na estratégia não parece que pudesse ser aplicada a todos os pacientes referidos a angioplastia primária, de fato, só 25% dos avaliados foram finalmente randomizados. A seleção não é explicada somente pelos vários critérios de inclusão e exclusão que o trabalho tinha, mas também porque mais de um terço dos Cardiologistas do centro onde o mesmo foi realizado, simplesmente não randomizaram nenhum paciente.
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