Gentileza del Dr. Agustín Vecchia.
La cirugía es el tratamiento de elección para los pacientes con insuficiencia aórtica sintomática y/o con dilatación o deterioro de la función ventricular. La enorme expansión del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVR) en los pacientes con estenosis aórtica, la aparición de nuevos dispositivos y la experiencia adquirida por los operadores han llevado a esta terapéutica a algunos escenarios off label como las válvulas bicúspides, valve-in-valve en prótesis y en casos seleccionados en válvulas pulmonares, mitrales o tricúspides. En la actualidad, existen reportes de casos de pacientes con insuficiencia aórtica (IAo) pura tratados por vía percutánea.
El objetivo del siguiente estudio fue unir y resumir toda la evidencia disponible de TAVR en pacientes con IAo pura. Para ello, se realizó una búsqueda sistemática en Medline, Embase y Scopus de reportes de casos de al menos 5 pacientes. El desenlace primario buscado fue mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron 13 reportes con un total de 237 pacientes. Se utilizaron válvulas autoexpandibles en el 79% de los pacientes, el 21% restante fue tratado con válvulas expandibles por balón.
El éxito del dispositivo fue variable entre el 74 y el 100%. 17 pacientes (7%) requirieron el implante de una segunda válvula y en 6 pacientes (2,5%) hubo necesidad de convertir a cirugía.
- La mortalidad global a 30 días fue del 7% (IC: 95%: 3% al 13%).
- Los eventos cerebrovasculares resultaron muy raros (IC: 95%: 0% al 1%).
- Los sangrados mayores y las complicaciones vasculares ocurrieron en el 2% (IC 95%: 0% al 7%) y en el 3% (IC 95%: 1% al 7%) respectivamente.
- La necesidad de marcapasos fue del 11% (IC 95%: 5% al 19%).
- La tasa de leak moderada a severa fue de un 9% (IC 95%: 0% al 28%).
- La necesidad global de una segunda válvula fue del 7% pero en dos de las cinco series en las que se usó CoreValve fue del 19%.
Los autores concluyeron que en pacientes seleccionados con alto riesgo quirúrgico el TAVR es una opción técnicamente posible asociada con una mortalidad peri-procedimiento aceptable.
Comentario editorial
Esta es la serie más grande de pacientes con IAo sometidos a TAVR. Hay que destacar que en menos de un tercio del total de los pacientes se utilizó el único sistema aprobado para tal fin (JenaValve, CE mark) y que con la válvula más usada, que fue la CoreValve de Medtronic, las tasas de éxito fueron relativamente bajas. Es lógico pensar que válvulas de nueva generación con sistemas específicos de anclaje se desempeñen mejor en estos escenarios.
La primera serie reportada de TAVR utilizando la JenaValve fue en 5 pacientes con AR severa y no se observaron muertes ni strokes a 30 días. Resultados similares en estudios posteriores incluyendo un total de 51 pacientes mostraron un desempeño igual de prometedor para el dispositivo.
Otro punto a destacar es el escaso número de estudios incluidos en la revisión y la gran heterogeneidad entre los mismos con respecto al dispositivo usado, desenlace buscado, acceso y técnica utilizada haciendo muy difícil las comparaciones y el análisis en conjunto de la evidencia.
En conclusión, quizá el hallazgo más importante del siguiente trabajo sea la demostración de la viabilidad técnica del procedimiento, ofreciendo a los Heart Teams del mundo una alternativa terapéutica que seguirá siendo off-label y para un grupo muy selecto de pacientes.
Gentileza del Dr. Agustín Vecchia. Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina.
Título original: Transcatheter Aortic Valve Replacement for the Treatment of Pure Native Aortic Valve Regurgitation. A Systematic Review.
Referencias: Anna Franzone et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(22):2308-2317.
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