El objetivo de este metanálisis -que incluyó todos los estudios randomizados realizados a la fecha- fue comparar una estrategia invasiva precoz vs. una estrategia invasiva más retardada en pacientes que ingresaron cursando un infarto sin supradesnivel del segmento ST.
Si bien está claro que la estrategia invasiva disminuye la tasa de eventos como muerte y re-infarto en pacientes que ingresaron con un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST, es todavía controversial el momento adecuado de la intervención. El retraso demasiado prolongado de la intervención podría ser a costa de eventos en la espera (principalmente recurrencia anginosa y re-infarto) y apurarse demasiado podría asociarse a eventos peri-procedimiento por tratar placas demasiado inestables sin el efecto todavía de la medicación antiagregante plaquetaria y anticoagulante.
Un meta análisis previo sobre estrategia invasiva precoz vs. invasiva demorada había incluido 7 trabajos randomizados, pero dado que surgieron 3 nuevos estudios, el presente trabajo pretende actualizar la información con un total de 10 estudios randomizados y 6.397 pacientes.
El tiempo medio entre la randomización y la angiografía fue de 30 minutos a 14 horas en el grupo invasivo precoz vs. 18.3 a 86 horas en el grupo invasivo demorado.
No se observó diferencia en el end point primario de mortalidad (4% invasivo precoz vs. 4.7% demorado; IC 95%: 0.67 a 1.09; p=0.20). La tasa de infarto agudo de miocardio fue también similar (6.7% vs. 7.7%; IC 95%: 0.53 a 1.45; p=0.62).
La estrategia invasiva precoz sí se asoció a una reducción en la recurrencia isquémica y angina refractaria (3.8% vs. 5.8%; IC 95%: 0.40 a 0.74; p<0.01) y también a una menor estadía hospitalaria (media 112 horas vs. 168 horas; p<0.01).
El sangrado mayor fue similar entre los 2 grupos (3.9% vs. 4.2%; p=0.64).
Conclusión
Una estrategia invasiva precoz no reduce el riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio comparado con una estrategia demorada. Sí se observó una reducción de la estadía hospitalaria y la recurrencia anginosa.
Comentario editorial
El estudio RIDDLE-NSTEMI publicado en J Am Coll Cardiol Intv. 2016 randomizó 323 pacientes cursando un infarto sin supradesnivel del segmento ST a intervención inmediata (<2 hs. luego de la randomización vs. intervención postergada (2 a 72 hs. posteriores a la randomización) observó que, a 30 días, el end point primario de muerte y re-infarto fue menos frecuente en el grupo intervenido inmediatamente (4.3% vs. 13%; p= 0.008).
Este trabajo fue el primero en tener evidencia a favor en puntos duros como muerte o infarto, pero con solo 323 pacientes incluidos y varios trabajos randomizados más 2 metanálisis (incluyendo el presente) con resultados opuestos parece no alcanzar para cambiar la práctica diaria.
Título original: Timing of Coronary Invasive Strategy in Non–ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes and Clinical Outcomes And Updated Meta-Analysis.
Referencia: Laurent Bonello et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(22):2267-2276.
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