En el año 2006 las guías de la American Heart Association recomendaron que la revascularización carotídea debía realizarse dentro de las dos semanas después de ocurrido un stroke, basándose en los datos de dos estudios randomizados de endarterectomía carotídea.
El objetivo de este trabajo fue determinar si luego de la recomendación de las guías, el tiempo entre el evento y la revascularización disminuyó y qué proporción de pacientes reciben alguna revascularización (endarterectomía o angioplastia) dentro de los 14 días.
Se identificaron todos los pacientes que ingresaron cursando un stroke isquémico y que recibieron endarterectomía carotídea o angioplastia carotídea dentro de los 90 días del evento entre el 2005 y el 2013.
El objetivo primario del estudio fue el número de días transcurridos entre el stroke y la angioplastia o la endarterectomía, y la proporción de pacientes revascularizados dentro de los 14 días recomendados por las guías.
Se identificaron 16.298 pacientes con un stroke isquémico que recibieron angioplastia o cirugía dentro de los 90 días.
El tiempo entre el stroke y la revascularización (cualquiera de las dos estrategias) disminuyó de 25 días (rango de 5 a 48 días) en el 2005 a solo 6 días (rango 3 a 17 días) en el 2013 (p<0.001).
La proporción de pacientes que recibieron angioplastia o endarterectomía dentro de los 14 días del evento aumentó del 40% en el 2005 al 73% en el 2013 (p<0.001).
Estos cambios temporales continuaron siendo significativos luego de ajustar por variables demográficas y comorbilidades.
Conclusión
Desde el 2005, la revascularización carotídea mediante angioplastia o endarterectomía se ha ido realizando progresivamente más rápido luego de un stroke isquémico.
Comentario editorial
Realizar la angioplastia o la endarterectomía carotídea dentro de los 14 días de un stroke tiene aproximadamente un 10% de riesgo de eventos peri-procedimiento, lo cual es entre el doble y el triple de riesgo que tendría un paciente asintomático. Esto, frecuentemente, llevó tanto a hemodinamistas como a cirujanos a querer esperar, por lo menos, un mes. Sin embargo, hay que asumir este riesgo ya que se evitan 150 nuevos strokes espontáneos cada 1.000 pacientes tratados que, de otra manera, se producirían en la espera.
Parece claro el momento para intervenir luego de un stroke, sin embargo todavía no hay una respuesta definitiva sobre cuál debe ser la estrategia de revascularización. Los cirujanos sienten que pueden realizar el procedimiento con menor riesgo de stroke y que los infartos de miocardio peri-operatorios no son un problema real. Los hemodinamistas creen que la angioplastia es tan segura como la cirugía y que, eventualmente, el exceso de strokes es a costa de strokes menores solamente.
Muchos neurólogos, finalmente, creen que ambas estrategias tienen mucho riesgo y confían en esperar y medicar.
Título original: Timing of Carotid Revascularization Procedures After Ischemic Stroke.
Referencia: Michael Reznik et al. Stroke. 2016 Dec 6. Epub ahead of print.
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