El objetivo de este trabajo fue identificar los predictores de marcapasos permanente luego del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) con la última generación de la válvula balón expandible Edwards SAPIEN 3.

Los nuevos defectos de conducción que requieren marcapasos definitivo son unos de los mayores problemas luego del TAVI y los predictores no están completamente aclarados. Además, estos podrían variar con las nuevas generaciones de dispositivos.

Fueron analizados en 229 pacientes que recibieron TAVI con la válvula balón expandible SAPIEN 3:

• la influencia de la profundidad del implante por angiografía,
• el volumen de calcio en la zona de implante del dispositivo,
• el grado de sobredimensionamiento,
• la pre y post dilatación,
• los trastornos de conducción basales.

En total, el 14.4% de los pacientes requirió marcapasos definitivo.

Aquellos pacientes que requirieron marcapasos presentaron un mayor volumen de calcio en el tracto de salida del ventrículo izquierdo por debajo de la valva coronariana izquierda (23.7 mm3 vs. 3.0 mm3; p<0.001) y por debajo de la valva coronariana derecha (6.6 mm3 vs. 0.3 mm3; p=0.014).

También se observó una mayor prevalencia de bloqueo completo de rama derecha previo en aquellos pacientes que requirieron marcapasos (15% vs. 2%, p=0.004) y una mayor profundidad del implante (porción ventricular del stent 29 ± 12% vs. 21 ± 5%; p<0.001).

En el análisis multivariado surgieron como predictores de marcapasos definitivo:

• un volumen de calcio en el tracto de salida por debajo de la valva izquierda >13.7 mm3,
• un volumen de calcio en el tracto de salida por debajo de la valva derecha >4.8 mm3,
• bloqueo completo de rama derecha previo,
• un 25.5% o más del stent en la porción ventricular en lo que respecta a la profundidad del implante.

Al modificar la técnica con el objetivo de un implante más alto de la válvula se consiguió disminuir del 24% al 21% (p = 0.012) la porción de stent en el tracto de salida, que se acompañó de una disminución de la tasa de marcapasos (19.2% vs. 9.2%; p=0.038).

Conclusión

El volumen de calcio en el tracto de salida por debajo del seno izquierdo y del seno derecho, el bloqueo completo de rama derecha y la profundidad del implante son predictores independientes de necesidad de marcapasos post TAVI. Los pacientes se pueden estratificar utilizando estas cuatro variables. Un implante ligeramente más alto puede disminuir la tasa de marcapasos.

Comentario editorial

Este análisis surge cuando nuevos estudios están mostrando que la necesidad de marcapasos definitivo no es tan inocua como creíamos. Un revisión sistemática y metanálisis realizados por el Dr. Ander Regueiro y publicada en Circ Cardiovasc Interv concluyó que la necesidad de marcapasos no aumentaba la mortalidad.

Sin embargo, posteriormente se publicaron los trabajos del Dr. Opeyemi en J Am Coll Cardiol Intv y del Dr. Gennaro Giustino en EuroIntervention, y ambos mostraron que la necesidad de marcapasos se asociaba a eventos como muerte.

También, recientes estudios que compararon a la SAPIEN XT con la SAPIEN 3 habían sugerido que la última generación (SAPIEN 3) mostraba menos leak paravalvular pero mayor necesidad de marcapasos (Fernando De Torres-Alba et al. J Am CollCardiolIntv).

Hay que tener en cuenta que todos los trabajos arriba mencionados son publicaciones del 2016, lo que deja en claro que todavía no hay nada definitivo sobre la necesidad de marcapasos post TAVI.

Título original: Predictors of Permanent Pacemaker Implantation After Transcatheter Aortic Valve Replacement With the SAPIEN 3.

Referencia: Victor Mauri et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2016;9(21):2200-2209.

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