Anillo pequeño, ¿debemos comenzar a elegir la válvula?

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

El anillo pequeño en la estenosis aórtica severa es un verdadero desafío, ya que luego del reemplazo quirúrgico se relaciona con el mismatch prótesis-paciente (MPP) y se asocia en forma negativa con la durabilidad de la prótesis y con su evolución. El TAVI ha surgido como una estrategia favorable, con un mejor perfil hemodinámico y menor incidencia de MPP en este grupo.

En el presente estudio se incluyeron 246 pacientes que recibieron TAVI con anillo pequeño (<400 mm²). De ellos, 129 recibieron Symetics ACURATE neo S (52,4%) y 117 Edwards SAPIENS 3 #23 (47,6%).

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Las características de las poblaciones fueron similares, a excepción del área del anillo, que fue menor en los que recibieron ACURATE neo (358.6 mm² vs.366.4 mm² p=0.004). Para homogeneizar las poblaciones se realizó un propensity score, quedando 92 pares.

La pre y post-dilatación fue mayor en el grupo ACURATE neo (94,65 vs. 31.5% p<0.001 y 44.6% vs. 6.5% p>0.001).

Las mortalidad a 30 días y al año en el grupo ACURATE neo fue de 0% y 8.3% respectivamente; y para el grupo SAPIENS 3, del 1% y 13%. La tasa de stroke fue de 3.3% vs 2.2%, y la de sangrado con riesgo mortal, 1.1% vs. 1.1%. Se registraron complicaciones vasculares mayores en el 2.2% de los casos para el grupo ACURATE neo vs 6.5% (pns) para el grupo SAPIENS 3. La necesidad de marcapaso definitivo fue similar en ambas poblaciones (12% vs. 15.2%) y hubo mejoría en la clase funcional en ambos grupos.

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Al momento del alta se realizó eco-doppler de control: el segmento ACURATE neo presentó menor gradiente (9.3 vs. 14.5 mmHg p>0.001), un mayor índice de área efectiva (0.96 vs. 0.80 cm²/m² p=0.003) y menor MPP severo (3% vs. 22%; p=0.004). Estas estadísticas  se mantuvieron al año de seguimiento.

Conclusión

Aunque ambas válvulas presentaron una baja tasa de eventos, el TAVI con ACURATE neo tuvo menor gradiente transvalvular y, consecuentemente, menor MPP. Estos resultados enfatizan la necesidad de evaluar de modo específico cada prótesis en cada paciente.

Comentario

Este estudio de 5 centros de alto volumen de Alemania demuestra que es factible y seguro realizar TAVI en este grupo, con una baja tasa de complicaciones al año Y, especialmente, un bajo índice de mortalidad.

Es necesario realizar un seguimiento más prolongado para evaluar el perfil hemodinámico en ambas válvulas, ya que en principio el grupo ACURATE neo tomaría cierta ventaja.

Por otro lado, esto nos invita a pensar que no todas las válvulas son iguales. Por lo tanto, debemos comenzar a evaluar, al menos, en algunos grupos, cuál es la mejor opción de válvula a utilizar.

Gentileza del Dr. Carlos Fava.

Título original: Short-Term outcome and Hemodynamic Performance of Next-Gerneration Self-Expanding Versus Balloon-Expandable Trancatheter Aortic Valves in Patients With Small Aortic Annulus. A Multicenter propensity-matched Comparison.

Referencia: Victor mauri, Circ cardiovasc Interv 2017;10:e005013

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