Realizar una evaluación funcional invasiva de manera rutinaria al momento de la cinecoronariografía reclasifica la estrategia de tratamiento en una gran proporción de pacientes con lesión de 2 o 3 vasos, según mostró el estudio multicéntrico y prospectivo DEFINE REAL publicado recientemente en el JACC Cardiovascular Interventions.
La información obtenida con la medición de la reserva fraccional de flujo (FFR) o con el índice instantáneo en el período libre de ondas (iFR) llevó a los intervencionistas a modificar sus planes originales en el 45% de los casos. Esta reclasificación se hizo más notoria a medida que más vasos eran evaluados, llegando al increíble 66.7% para los casos en los que se tomaba el trabajo de medir funcionalmente los 3 vasos epicárdicos.
Estos hallazgos ahora publicados en el JACC fueron originalmente presentados en el EuroPCR y son consistentes con otros estudios previos (R3F, RIPCORD, POST-IT), aunque estos incluyeron predominantemente pacientes con lesión de un vaso. El DEFINE REAL es el primer estudio funcional invasivo que se focalizó en pacientes con enfermedad de múltiples vasos.
El mensaje parece claro y a la vez desafiante: la evaluación funcional de todos los vasos es mandatoria incluso en pacientes con pruebas evocadoras de isquemia no invasivas previas al cateterismo. Y además se genera un interrogante: el cambio de estrategia ¿Genera un cambio de pronóstico?
El DEFINE REAL se realizó en 18 centros de 9 países e incluyó 484 pacientes que se realizaron una angiografía diagnóstica y presentaban enfermedad de múltiples vasos (73.3% presentaban enfermedad de 2 vasos y el 26.7% enfermedad de 3 vasos).
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Los investigadores seleccionaban una estrategia inicial en base a la angiografía y la clínica y después se evaluaba el cambio de estrategia con la evaluación funcional, que fue un tercio con iFR y el resto con FFR.
Los cambios de planes gracias al FFR/iFR incrementaron el uso de tratamiento médico solamente y de cirugía de revascularización miocárdica y disminuyeron modestamente el uso de angioplastia.
El uso de iFR se asoció con menos síntomas para el paciente con la consiguiente posibilidad de evaluar más vasos y una consiguiente tasa de reclasificación más alta que con el FFR (57.5% vs 39.9%).
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Este trabajo no ofrece ninguna información sobre resultados clínicos, lo cual es una deuda pendiente que varios estudios en curso saldarán en el futuro. Por ahora, lo mejor que tenemos son los datos del SYNTAX II publicados el año pasado, los cuales mostraron que la evaluación funcional tenía muy buenos resultados.
Título original: Impact of routine invasive physiology at time of angiography in patients with multivessel coronary artery disease on reclassification of revascularization strategy: results from the DEFINE REAL study.
Referencia: Van Belle E et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2018;11:354-365.
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