En pacientes diabéticos con múltiples vasos, la complejidad anatómica evaluada por el SYNTAX score es un predictor independiente de eventos combinados solo para aquellos que recibieron angioplastia, sin afectar en absoluto el resultado de la cirugía. El score no debe ser usado para tomar una decisión de estrategia de revascularización, simplemente si el paciente es diabético y presenta lesiones en múltiples vasos deber recibir cirugía.
Este trabajo recientemente publicado en JACC evaluó la utilidad del SYNTAX score para predecir eventos cardiovasculares futuros en pacientes diabéticos con enfermedad coronaria compleja que recibieron angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica.
El FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) randomizó pacientes con múltiples vasos (lesiones >50%) que recibieron angioplastia con stents farmacológicos de 1° generación vs cirugía de revascularización miocárdica.
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Los end points primarios duros fueron muerte de cualquier causa, infarto no fatal, stroke no fatal mientras que al clásico combinado de MACCE se le agregó la revascularización a los end points duros.
Un total de 1900 pacientes fueron randomizados a angioplastia (n=953) vs cirugía de revascularización miocárdica (n=947). El score resultó un predictor independiente de eventos combinados a 5 años (HR por cada punto en el score: 1.02; IC 95%l: 1.00 a 1.03; p=0.014) y un predictor de puntos duros (HR por cada punto en el score 1.03; IC 95% 1.01 a 1.04; p=0.002) en la cohorte que recibió angioplastia, pero no para los que recibieron cirugía.
Se observaron más eventos en el grupo que recibió angioplastia sea que el score resultara bajo, intermedio o alto comparado con la cirugía (36.6% vs. 25.9%, p=0.02 con score bajo; 43.9% vs. 26.8%, p<0.001 con score intermedio; 48.7% vs. 29.7%, p=0.003 para score alto respectivamente).
Hoy podríamos considerar al estudio FREEDOM como obsoleto ya que surgieron muchos avances en la angioplastia desde su realización, muy a diferencia de la cirugía que sigue siendo la misma.
Algunas pruebas de esta obsolescencia son: la indicación para revascularizar una lesión (para el FREEDOM todas aquellas mayores al 50% por angiografía) cuando hoy tenemos evidencia abrumadora con la revascularización funcional; la utilización de stents farmacológicos de 1° generación en el FREEDOM vs los actuales con struts ultrafinos y probadas drogas como el everolimus (los polímeros reabsorbibles todavía no mostraron ser superiores a los permanentes, aunque todos los stents de generaciones nuevas mostraron menos trombosis y menos eventos relacionados al dispositivo comparado a la 1° generación). Finalmente, el control mandatorio con imágenes intravasculares (IVUS u OCT), que también han demostrado disminuir eventos y no era obligatorio en absoluto en el FREEDOM.
La cirugía por otro lado parece estancada en sus excelentes resultados (es justo reconocer) ya que los trabajos más importantes que surgieron en el último tiempo resultaron neutros. Son ejemplos de estos estudios neutros el ART para mostrar la superioridad del doble puente mamario, el CORONARY, el PRAGUE 6 entre otros para mostrar diferencias entre la cirugía con bomba y sin bomba y hasta incluso estudios que podríamos considerar casi cosméticos (son ciertas algunas ventajas en dolor y deambulación precoz) como el REGROUP que testeó a la safenectomía endoscópica vs la convencional.
Título original: SYNTAX Score in Patients With Diabetes Undergoing Coronary Revascularization in the FREEDOM Trial.
Referencia: Rodrigo B. Esper et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2826–37.
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