Em diabéticos com doença de múltiplos vasos não é necessário calcular o SYNTAX para decidir a estratégia

Em pacientes diabéticos com múltiplos vasos, a complexidade anatômica avaliada pelo escore SYNTAX é um preditor independente de eventos combinados somente para aqueles pacientes que receberam angioplastia, sem afetar em absoluto o resultado da cirurgia. O escore não deve ser usado para tomar uma decisão de estratégia de revascularização se o paciente for diabético e apresentar lesões em múltiplos vasos, devendo então ser submetido a cirurgia.

Se rompe el mito de la isquemia silente en los diabéticosEste trabalho recentemente publicado no JACC avaliou a utilidade do escore SYNTAX para prever eventos cardiovasculares futuros em pacientes diabéticos com doença coronariana complexa que foram submetidos a angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica.

 

O FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) randomizou pacientes com múltiplos vasos (lesões > 50%) que receberam angioplastia com stents farmacológicos de 1ª geração vs. cirurgia de revascularização miocárdica.


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Os desfechos primários duros foram morte por qualquer causa, infarto não fatal, AVC não fatal ao passo que à clássica combinação MACCE foi adicionada a revascularização aos desfechos duros.

 

Um total de 1.900 pacientes foram randomizados a angioplastia (n = 953) vs. cirurgia de revascularização miocárdica (n = 947). O escore foi um preditor independente de eventos combinados em 5 anos (HR por cada ponto no escore: 1,02; IC 95%, 1,00 a 1,03; p = 0,014) e um preditor de pontos duros (HR por cada ponto no escore 1,03; IC 95%, 1,01 A 1,03; P = 0,002) na coorte que recebeu angioplastia, mas não para os que foram submetidos a cirurgia.

 

Observaram-se mais eventos duros no grupo que recebeu angioplastia, seja porque o escore foi baixo, intermediário ou alto em comparação com a cirurgia (36,6% vs. 25,9%; p = 0,02 com escore baixo; 43,9% vs. 26,8%; p < 0,001 com escore intermediário; 48,7% vs. 29,7%, p = 0,003 para escore alto, respectivamente).


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Hoje poderíamos considerar o estudo FREEDOM como obsoleto já que surgiram muitos avanços na angioplastia desde sua realização, muito diferentemente da cirurgia que continua sendo a mesma.

 

Desde a indicação para revascularizar uma lesão (para o FREEDOM todas aquelas > 50% por angiografia) quando hoje temos evidência avassaladora com a revascularização funcional, passando por stents farmacológicos de 1ª geração utilizados no FREEDOM vs. os atuais com hastes ultrafinas e drogas largamente testadas como o everolimus (os polímeros reabsorvíveis ainda não mostraram ser superiores aos permanentes) embora todos os stents de novas gerações tenham mostrado menos trombose e menos eventos relacionados ao dispositivo em comparação à 1ª geração. Finalmente, o controle obrigatório (que não era uma condição de obrigatoriedade no FREEDOM) com imagens intravasculares (IVUS ou OCT) que também demonstraram diminuir eventos.

 

A cirurgia, por outro lado, parece estancada em seus excelentes resultados (é justo reconhecer) já que os trabalhos mais importantes que surgiram nos últimos tempos foram neutros. São exemplo de tais estudos neutros o ART, realizado para mostrar a superioridade da dupla ponte mamária, o CORONARY, o PRAGUE 6, entre outros realizados para mostrar diferenças entre a cirurgia com bomba e sem bomba e até mesmo estudos que poderíamos considerar quase cosméticos (são verdadeiras algumas vantagens em termos de dor e deambulação precoce) como o REGROUP, que testou a safenectomia endoscópica vs. a convencional.

 

Título original: SYNTAX Score in Patients With Diabetes Undergoing Coronary Revascularization in the FREEDOM Trial.

Referência: Rodrigo B. Esper et al. J Am Coll Cardiol 2018;72:2826–37.


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