Muchas veces le informamos a nuestros pacientes que podemos intentar recanalizar una femoral superficial en forma endovascular y en caso de fallar o que tenga reestenosis siempre existe la posibilidad quirúrgica posterior. Con esta información estamos asumiendo que el bypass luego del tratamiento endovascular va a tener el mismo resultado que el bypass de manera primaria, y la realidad es que no mentíamos cuando decíamos esto, pues simplemente no existía información al respecto.
Los datos de 11746 pacientes mostraron una mayor tasa de libertad de amputación al año en el grupo que recibió bypass de manera primaria (OR 1.61; IC 95% 1.14 a 2.29) comparado con los que recibieron el bypass cuando el tratamiento endovascular ya había fallado. Se observó también una tendencia a mayor oclusión del puente y una permeabilidad más baja en estos pacientes.
Basándose en los trabajos que compararon la estrategia endovascular con la quirúrgica, muchos centros han adoptado el tratamiento endovascular como primera estrategia debido a que es menos invasivo. El problema es que todos estos estudios compararon ambas estrategias como primer intento de revascularización y nunca tuvimos información de qué resultados tenían los cirujanos cuando los intervencionistas fallaban.
Para este trabajo (que será próximamente publicado en Eur J Vasc Endovasc Surg) se realizó una revisión sistemática y posterior metaanálisis para conocer esta información. Se incluyeron 15 estudios con un total de 11886 pacientes que compararon al bypass primario vs el bypass luego de fallar con la estrategia endovascular. Los resultados a 30 días fueron muy similares (mortalidad OR 1.00; IC 95% 0.65 a 1.54 y amputación OR 1.26; IC 95% 0.95 a 1.65).
Las diferencias se vieron al año con una sobrevida libre de amputación mayor en aquellos que recibieron bypass primario (OR 1.30; IC 95% 1.10 a 1.52). También se observó una peor permeabilidad primaria en los pacientes con tratamiento endovascular previo.
Conclusión
Este probablemente sea el primer metaanálisis de la literatura que comparó el resultado de la realización de bypass primario para tratar la enfermedad infra inguinal vs realizarlo cuando falló un tratamiento endovascular previo. Los resultados en términos de libertad de amputación al año y permeabilidad primaria del bypass sugieren que si ambas opciones son factibles se debería comenzar con la estrategia quirúrgica, aunque hay grandes limitaciones en cuanto al diseño observacional del estudio, la inconsistencia en la selección de pacientes y el significativo grado de heterogeneidad entre los trabajos.
Título original: Infrainguinal Bypass Following Failed Endovascular Intervention Compared With Primary Bypass: A Systematic Review and Meta-Analysis.
Referencia: Sajjid Hossain et al. Eur J Vasc Endovasc Surg (2018). Article in press.
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Esta discusión he tenido mil veces primero no es lo mismo intervenir un paciente con isquemia crítica con múltiples comorbilidades a un tratamiento endovascular y luego por un fallo de esta llevarlo a uno abierto que un paciente como la literatura con claudicación o isquemia crítica de bajo riesgo llevarlo a cirugía abierta; evidentemente que él de alto riesgo tendrá peores resultados de permeabilidad y mortalidad y sugerir como estrategia primaria a la cirugía por los estudios tan heterogéneos no equiparables no creo que debería ser una conducta tan prudente . Se ha tratado de hacer múltiples clasificaciones y score de riesgo para someter a una intervención u otra pero no hay suficiente peso estadístico para concluir una u otra. Debemos esperar a tener estudios más sólidos y equiparables en cuanto a las variables a incluir para tomar decisiones finales de que o cuál estrategia tomar primero .