Los pacientes que reciben angioplastias complejas tienen un mayor riesgo isquémico, pero solamente se benefician de un tiempo de doble antiagregación prolongado si ningún factor de alto riesgo de sangrado está presente. Estos datos sugieren que el riesgo de sangrado -más que el riesgo isquémico- debe ser tenido en cuenta para determinar la duración del tiempo de doble antiagregación plaquetaria.
Las angioplastias complejas se asocian a un mayor riesgo isquémico que puede ser mitigado en parte prolongando el tiempo de doble antiagregación. De todas formas, el riesgo de sangrado existe y puede ser alto, por lo que la disyuntiva sobre qué priorizar es discusión de todos los días entre cardiólogos intervencionistas que ven al sangrado como una complicación del paciente y no de ellos (solo les importa la trombosis). Los cardiólogos clínicos, en tanto, están en el medio para tomar la decisión, pero a veces con una balanza no muy bien calibrada.
“Angioplastia complicada” fue definida por ≥3 stents implantados y/o más de 3 lesiones tratadas, bifurcación con 2 stents, longitud total >60 mm u oclusiones totales crónicas. El riesgo se consideró alto si el score PRECISE-DAPT era >25 o si no estaba por debajo de este corte. Los pacientes fueron estratificados de acuerdo con estas características y randomizados a un tiempo corto o más prolongado de doble antiagregación plaquetaria.
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En total fueron 14963 pacientes de 8 estudios randomizados, de los cuales 3118 recibieron angioplastias complejas con un alto riesgo isquémico, pero no presentaron sangrado alguno.
Prolongar la doble antiagregación plaquetaria en pacientes con bajo riesgo de sangrado fue beneficioso, ya que redujo los eventos isquémicos tanto en pacientes con angioplastias complejas (diferencia absoluta de riesgo -3.86%; IC 95% -7.71 a +0.06) como en angioplastias no complejas (diferencia absoluta de riesgo -1.14%; IC 95% -2.26 a – 0.02). No obstante, esto no fue así en aquellos con alto riesgo de sangrado más allá de la complejidad de la angioplastia.
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El riesgo de sangrado de acuerdo con la escala TIMI se incrementó con la prolongación de la doble antiagregación solamente en aquellos con alto riesgo de sangrado (>25 del PRECISE-DAPT) sin importar la complejidad de la angioplastia.
Conclusión
Los pacientes con angioplastias complejas se pueden beneficiar de prolongar la doble antiagregación plaquetaria solamente si tienen un riesgo de sangrado bajo. Si hay que poner en la balanza, la decisión sobre cuánto tiempo de doble antiagregación indicar debería ser priorizada más por el riesgo de sangrado que por el riesgo isquémico.
Título original: Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting.
Referencia: Francesco Costa et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:741–54.
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