Sopesar o risco de sangramento vs. trombose para definir o tempo de dupla antiagregação

Os pacientes submetidos a angioplastias complexas têm um maior risco isquêmico e só se beneficiam de um tempo maior de dupla antiagregação se nenhum risco de sangramento estiver presente na equação. Estes dados sugerem que o risco de sangramento – mais que o risco isquêmico – deve ser levado em consideração para determinar a duração do tempo de dupla antiagregação plaquetária.

As angioplastias complexas se associam a um maior risco isquêmico que pode ser parcialmente mitigado prolongando o tempo de dupla antiagregação. De qualquer maneira, o risco de sangramento existe e pode ser alto, motivo pelo qual o dilema sobre o que priorizar têm sido uma discussão de todos os dias entre cardiologias intervencionistas que não veem o sangramento como uma complicação própria mas sim do paciente, isto é, os intervencionistas estão muito mais preocupados com a trombose. Os cardiologistas clínicos, por sua vez, estão a meio caminho para tomar a decisão, mas às vezes com uma balança não muito bem calibrada.

“Angioplastia complicada” foi definida por ≥ 3 stents implantados e/ou mais de 3 lesões tratadas, bifurcação com 2 stents, comprimento total > 60 mm ou oclusões totais crônicas. O risco foi considerado alto se o escore PRECISE-DAPT era > 25 ou se não estava abaixo de dito corte. Os pacientes foram estratificados de acordo com as características mencionadas e randomizados a um tempo curto ou mais prolongado de dupla antiagregação plaquetária.

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Em total, foram 14.963 pacientes de 8 estudos randomizados, dentre os quais 3.118 foram submetidos a angioplastias complexas com um alto risco isquêmico mas não apresentavam nenhum tipo de sangramento.

Prolongar a dupla antiagregação plaquetária em pacientes com baixo risco de sangramento foi benéfico, já que reduziu os eventos isquêmicos tanto em pacientes com angioplastias complexas (diferença absoluta de risco -3,86%; IC 95% -7,71 a +0,06) quanto em angioplastias não complexas (diferença absoluta de risco -1,14%; IC 95% -2,26 a – 0,02). Contudo, o mesmo não ocorreu com os pacientes que tinham alto risco de sangramento, sem importar a complexidade da angioplastia.

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O risco de sangramento de acordo com a escala TIMI aumentou com a prolongação da dupla antiagregação somente nos pacientes com alto risco de sangramento (> 25 do PRECISE-DAPT), sem importar a complexidade da angioplastia.

Conclusão

Os pacientes com angioplastias complexas podem se beneficiar do prolongamento da dupla antiagregação plaquetária somente se tiverem um risco de sangramento baixo. Se for necessário colocar na balança, a decisão sobre quanto tempo de dupla antiagregação indicar deveria ser tomada levando em conta em primeiro lugar o risco de sangramento e em segundo lugar o risco isquêmico.

Título original: Dual Antiplatelet Therapy Duration Based on Ischemic and Bleeding Risks After Coronary Stenting.

Referência: Francesco Costa et al. J Am Coll Cardiol 2019;73:741–54.

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