Los avances de las terapias para reducir el impacto del stroke en lesiones carotídeas asintomáticas han sido dificultosos en la última década.
Varios puntos en desacuerdo entre los estudios randomizados publicados hizo que esta información no ingresara en la práctica clínica diaria. Sin embargo, en los últimos 5 años los “planetas se fueron alineando”, permitiendo realizar un resumen del estado actual en el cuidado de pacientes con lesiones carotídeas asintomáticas.
Las últimas guías publicadas son del año 2011 y dan una recomendación clase IIa para revascularizar lesiones asintomáticas >70% de la carótida interna si el riesgo perioperatorio de stroke, infarto y muerte es bajo. El beneficio de esta recomendación se basó en 2 grandes estudios, pero ambos trabajos reclutaron sus pacientes ¡hace más de 25 años!
Hay evidencia de que el tratamiento médico mejora el resultado de la revascularización pero también que mejora el pronóstico de la enfermedad, por lo que la revascularización fue cayendo poco a poco.
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La respuesta sobre si la revascularización es superior o no al tratamiento médico está ahora bajo investigación en el estudio CREST-2. Este trabajo no va a aportar información adicional directa sobre cuál revascularización es la mejor (angioplastia o cirugía).
El CREST-2 en realidad agrupa dos estudios en uno: por un lado compara a la endarterectomía más el tratamiento médico óptimo vs el tratamiento médico óptimo solamente y, por otro, compara a la angioplastia más tratamiento médico óptimo vs el tratamiento médico óptimo solamente.
Cada estrategia tiene criterios específicos de exclusión como una anatomía adversa del cuello para la cirugía o un arco tipo III para la angioplastia. El estudio va a tener serias dificultades para mostrar la superioridad de una estrategia sobre otra con una tasa de eventos (muerte o stroke) esperada de solo el 3.6% a 4 años. Por ahora la necesidad de revascularización sigue bajo la lupa.
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Varios factores pueden reconocerse para inclinar la balanza hacia una u otra estrategia en el caso de que la revascularización fuera necesaria: la anatomía del arco aórtico, la revascularización previa, irradiación previa del cuello, la tortuosidad proximal o distal o la estenosis subclavia asociada.
La protección cerebral proximal fue la materia de estudio del trabajo ARMOUR (Proximal Protection With the MO.MA De- vice During Carotid Stenting) que mostró la baja tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores con este dispositivo (2.3% de eventos y sólo 0.9% de stroke mayor). La evidencia sugiere que la protección proximal es más segura que los filtros durante la angioplastia.
Otro punto caliente son las lesiones no ipsilaterales a la angioplastia detectadas por resonancia. Casi la mitad de los pacientes que reciben angioplastia carotídea presentan nuevas lesiones en la resonancia del lado contrario al procedimiento. El arco aórtico no debe ser subestimado y la manipulación de los catéteres cuidadosa.
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¿Cuál es el impacto de estas lesiones silentes que muestra la resonancia? ¿Deben ser considerados como eventos o solo como hallazgos? Pueden afectar la función neurocognitiva? Pueden cambiar la historia natural luego de la revascularización?
Por cada respuesta que parecemos encontrar surgen aún más preguntas.
El CREST-2 traerá algo de luz, al menos con respecto a la decisión de revascularizar o no.
Título original: Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis.
Referencia: Joshua A. Beckman et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:648–56.
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