Carotídeas assintomáticas: temos todas as respostas?

Os avanços das terapias para reduzir o impacto do AVC em lesões carotídeas assintomáticas têm sido inconstantes na última década. 

Carotídeas asintomáticas

Vários pontos em desacordo entre os estudos randomizados publicados fizeram com que dita informação não chegasse à prática clínica diária. No entanto, nos últimos 5 anos os “planetas começaram a se alinhar”, permitindo a realização de um resumo do estado atual do cuidado de pacientes com lesões carotídeas assintomáticas. 

As últimas diretrizes publicadas são do ano 2011 e dão uma recomendação classe IIa para revascularizar lesões assintomáticas > 70% da carótida interna se o risco perioperatório de AVC, infarto e morte for baixo. O benefício desta recomendação se baseou em 2 grandes estudos, mas ambos os trabalhos recrutaram seus pacientes há mais de 25 anos. 

Há evidência de que o tratamento médico melhora o resultado da revascularização, mas também que melhora o prognóstico da doença, motivo pelo qual a revascularização foi caindo em desuso. 


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A incógnita sobre o fato de a revascularização ser superior ou não ao tratamento médico está agora sendo pesquisada no estudo CREST-2. Este trabalho não vai contribuir com informação adicional direta sobre que tipo de revascularização é melhor (angioplastia ou cirurgia). 

O CREST-2 agrupa dois estudos em um: por um lado compara a endarterectomia mais o tratamento médico ótimo vs. o tratamento médico ótimo unicamente e, por outro, compara a angioplastia mais tratamento médico ótimo vs. o tratamento médico ótimo unicamente. 

Cada estratégia tem critérios específicos de exclusão como uma anatomia adversa do pescoço para a cirurgia ou um arco tipo III para a angioplastia. O estudo terá sérias dificuldades para mostrar a superioridade de uma estratégia sobre a outra com uma taxa de eventos (morte ou AVC) esperada de somente 3,6% em 4 anos. Por enquanto a necessidade de revascularização permanece sob lupa. 


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Vários fatores podem ser reconhecidos para inclinar a balança para o lado de uma ou outra estratégia no caso de a revascularização ser necessária: a anatomia do arco aórtico, a revascularização prévia, a irradiação prévia do pescoço, a tortuosidade proximal ou distal ou a estenose subclávia associada. 

A proteção cerebral proximal foi a matéria de estudo do trabalho ARMOUR (Proximal Protection With the MO.MA De- vice During Carotid Stenting) que mostrou a baixa taxa de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores com o dispositivo em questão (2,3% de eventos e somente 0,9% de AVC maior). A evidência sugere que a proteção proximal é mais segura que os filtros durante a angioplastia. 

Outro ponto controverso são as lesões não ipsilaterais à angioplastia detectadas por ressonância. Quase a metade dos pacientes submetidos a angioplastia carotídea apresentam novas lesões na ressonância do lado contrário ao procedimento. O arco aórtico não deve ser subestimado e a manipulação dos cateteres deve ser cuidadosa. 


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Qual é o impacto destas lesões silentes que a ressonância revela? Devem ser consideradas como eventos ou somente como achados? Podem afetar a função neurocognitiva? Podem mudar a história natural após a revascularização?

Para cada resposta que encontramos surgem ainda mais perguntas. 

O CREST-2 trará algo de luz, pelo menos no que diz respeito à decisão de revascularizar ou não revascularizar. 

Título original: Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis.

Referência: Joshua A. Beckman et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:648–56.


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