Un análisis estadístico profundo del estudio EXCEL mostró casi con certeza que la probabilidad de muerte, infarto o stroke al igual que la mortalidad total es mayor con la angioplastia que con la cirugía.
En el análisis Bayesiano se estimó una diferencia en mortalidad de 3.3% superior en la rama angioplastia, con una probabilidad del 99% de que esto sea realmente así y una probabilidad de 94% de que esta diferencia sea de al menos una muerte extra (o incluso mayor) con la angioplastia por cada 100 pacientes tratados comparado con la cirugía.
Este reciente trabajo publicado en JAMA Internal Medicine además incluyó en su análisis los datos de otros grandes trabajos sobre la revascularización del tronco de la coronaria izquierda como el NOBLE, el PRECOMBAT y el SYNTAX para informar la probabilidad de que la diferencia en mortalidad sea realmente así.
Cuando se incluyen los otros trabajos en el análisis para informar la mortalidad, la diferencia a favor de la cirugía es de solo 0.9%. Como resultado de esta “pequeña” diferencia, la certeza de que estos datos sean realmente así es mucho menor que al analizar solamente el EXCEL.
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Si bien la diferencia estadística parece pequeña, esta nueva publicación es importante, ya que hace foco en uno de los puntos mas controvertidoss de la cardiología de hoy. Además, tiene implicancias en la práctica clínica diaria más allá de la discusión eterna entre Cardiólogos Intervencionistas y Cirujanos.
Las guías europeas le dan a la angioplastia en el tronco de la coronaria izquierda una indicación clase I con nivel de evidencia A para pacientes con una complejidad anatómica baja o intermedia. Mientras que la Sociedad Europea de Cirujanos Torácicos (EACTS) le saco su apoyo a estas guías luego del escándalo que surgió con el informe de la BBC.
Para entender el impacto en la práctica clínica solo hay que poner un ejemplo concreto. Si nosotros le decimos a un paciente que los resultados entre la angioplastia y la cirugía son similares ¿Porqué alguien elegiría una opción más invasiva, asociada a un mayor riesgo peri-procedimiento y a una recuperación más prolongada y dolorosa?
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Por otro lado, si le decimos que la cirugía se asocia con una reducción de la mortalidad y los infartos es más probable que el mismo paciente asuma esta mayor “incomodidad” a corto plazo por una ganancia a largo plazo.
Todavía hay mucho que analizar y no tenemos certezas, especialmente si queremos sacar conclusiones de todos los estudios en conjunto.
El estudio NOBLE no consideró los strokes, un punto que en general favorece a la angioplastia. El NOBLE tampoco consideró los infartos peri-procedimiento, otro punto que en general favorece a la angioplastia.
La mortalidad cardiovascular no fue analizada en el EXCEL, sino que se informó la mortalidad por cualquier causa. El resultado “total” de muertes puede haber sido influenciado por la muerte de causa no cardiovascular como las neoplasias, un hallazgo que puede ser adjudicado a la chance.
Título original: Bayesian interpretation of the EXCEL trial and other randomized clinical trials of left main coronary artery revascularization.
Referencia: Brophy JM et al. JAMA Intern Med. 2020; Epub ahead of print. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1647.
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