Uma análise estatística profunda do estudo EXCEL mostrou de forma quase categórica que a probabilidade de morte, infarto ou AVC, bem como a mortalidade total é maior com a angioplastia que com a cirurgia.
Na análise Bayesiana estimou-se uma diferença, em termos de mortalidade, 3,3% superior no braço angioplastia, com uma probabilidade de 99% de que isso seja realmente assim e uma probabilidade de 94% de que essa diferença seja de ao menos uma morte extra (ou inclusive maior) com a angioplastia por cada 100 pacientes tratados em comparação com a cirurgia.
Este recente trabalho publicado no JAMA Internal Medicine também incluiu em sua análise os dados de outros grandes trabalhos sobre a revascularização do tronco da coronária esquerda como o NOBLE, o PRECOMBAT, e o SYNTAX para ressaltar a probabilidade de que a diferença em termos de mortalidade seja realmente assim.
Quando os outros trabalhos são incluídos na análise sobre a mortalidade, a diferença a favor da cirurgia é de somente 0,9%. Como resultado desta “pequena” diferença, a certeza de que estes dados sejam realmente assim é muito menor do que quando analisamos somente o EXCEL.
Leia também: Escândalo com os resultados do EXCEL que fizeram “cair” as últimas diretrizes.
Embora a diferença estatística pareça pequena, esta nova publicação é importante, já que faz foco em um dos pontos mais controversos da cardiologia de hoje. Além disso, tem implicações na prática clínica diária para além da eterna discussão entre Cardiologistas Intervencionistas e Cirurgiões.
As diretrizes europeias dão à angioplastia no tronco da coronária esquerda uma indicação classe I com nível de evidência A para pacientes com uma complexidade anatômica baixa ou intermediária, ao passo que a Sociedade Europeia de Cirurgiões Torácicos (EACTS) retirou seu apoio dessas diretrizes após o escândalo que surgiu com o relatório da BBC.
Para entender o impacto na prática clínica devemos, simplesmente, colocar um exemplo concreto: se disséssemos a um paciente que os resultados entre a angioplastia e a cirurgia são similares, por que ele escolheria uma opção mais invasiva, associada a um maior risco periprocedimento e a uma recuperação mais prolongada e dolorosa?
Leia também: Resposta dos autores do EXCEL à reportagem da BBC.
Por otro lado, si le decimos que la cirugía se asocia con una reducción de la mortalidad y los infartos es más probable que el mismo paciente asuma esta mayor “incomodidad” a corto plazo por una ganancia a largo plazo.
Todavía hay mucho que analizar y no tenemos certezas, especialmente si queremos sacar conclusiones de todos los estudios en conjunto.
El estudio NOBLE no consideró los strokes, un punto que en general favorece a la angioplastia. El NOBLE tampoco consideró los infartos peri-procedimiento, otro punto que en general favorece a la angioplastia.
La mortalidad cardiovascular no fue analizada en el EXCEL, sino que se informó la mortalidad por cualquier causa. El resultado “total” de muertes puede haber sido influenciado por la muerte de causa no cardiovascular como las neoplasias, un hallazgo que puede ser adjudicado a la chance.
Título original: Bayesian interpretation of the EXCEL trial and other randomized clinical trials of left main coronary artery revascularization.
Referencia: Brophy JM et al. JAMA Intern Med. 2020; Epub ahead of print. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1647.
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