Luego del TAVI aquellos pacientes que no presentan indicación para anticoagulación se favorecen de la monoterapia de aspirina vs la doble antiagregación.
Este trabajo presentado en el ESC 2020 y publicado simultáneamente en NEJM parece ir contra la “moda” de la monoterapia de inhibidores del receptor P2Y12 y randomizó pacientes a monoterapia de aspirina vs doble antiagregación con clopidogrel durante 3 meses.
A diferencia de las coronarias, el esquema antitrombótico óptimo luego del TAVI no está establecido. Las Guías Europeas recomiendan aspirina y clopidogrel inmediatamente luego del procedimiento y monoterapia luego de 3 meses, pero esta información está extrapolada de viejos estudios en angioplastia coronaria.
Todavía no existía evidencia randomizada que se haya ocupado específicamente del tratamiento antitrombótico luego del TAVI.
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El POPular TAVI tuvo dos cohortes. En la cohorte B (aquellos con indicación de anticoagulación) ya se había presentado que el agregado de clopidogrel aumentaba el sangrado sin un claro beneficio en términos isquémicos.
En aquellos sin indicación para anticoagulación (cohorte A) la aspirina como monoterapia resultó más segura que la doble antiagregación sin aumentar los eventos trombóticos.
Esta información debería impactar en las guías a corto plazo ya que destierra la idea de la doble antiagregación luego del TAVI. Aquellos sin indicación de anticoagulación deberían recibir solo aspirina y aquellos con indicación de anticoagulación deberían recibir sólo ésta.
La cohorte A incluyó 665 pacientes (edad media 80 años) que no requerían anticoagulación randomizados a monoterapia de aspirina vs aspirina más clopidogrel (durante 3 meses) y luego aspirina solamente. Las dosis de aspirina fueron de entre 80 y 100 mg y el clopidogrel de 75 mg.
Todos los pacientes fueron seguidos durante un año.
Ambos puntos finales primarios favorecieron a la aspirina, tanto el sangrado total (15.1% vs 26.6%, RR 0.57; IC 95% 0.42-0.77) como el sangrado no relacionado al procedimiento (15.1% vs 24.9%, RR 0.61; IC 95% 0.44-0.83).
Los end point combinados de muerte cardiovascular, sangrado no relacionado al procedimiento, stroke o infarto también favorecieron a la monoterapia de aspirina (23.0% vs 31.1%), alcanzando tanto criterios de no inferioridad como de superioridad.
Con esta evidencia los pacientes post TAVI ya no recibirán clopidogrel.
POPular-tavi-fullTítulo original: Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation.
Referencia: Brouwer J et al. N Engl J Med. 2020; Epub ahead of print y presentado en forma virtual en el congreso ESC 2020.
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