Llega el segundo caso clínico del Rincón del Fellow para seguir discutiendo y aprendiendo junto a toda la comunidad de Fellows en hemodinamia de América Latina.
En esta segunda entrega presentamos un caso de infarto agudo de miocardio con balón atrapado y ruptura coronaria.
¡Vea la presentación del caso y participe de la discusión en los comentarios de este artículo!
Autor del caso: Dr. Pablo Ariel Pérez Solivellas (Argentina).
Institución: Hospital San Bernardo, Salta, Argentina.
Moderador: Dr Nicolas Zaderenko (Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.
Especialista Invitado: Dr. Jorge Mayol (Uru). Co-director del Servicio de Hemodinamia, Centro Cardiológico Americano, Sanatorio Americano.
Presentación del Caso: ¡Misión Explosiva!
- Paciente masculino de 56 años.
- Tabaquista severo.
- Hipertenso.
- Dislipémico.
- Sedentario y con estrés.
- Hermano con IAM.
MC: Angor típico, intensidad 8-9/10, de 3 a 4 hs de duración y disnea (intermitentes durante últimos 2 días).
Al examen: sin angor ni equivalentes, sin fallo de bomba (KK1).
ECG: SCACEST
Trop-i (alta sensibilidad): 3795 (VN+ mayor de 100)
CCG: radial derecha 6F, catéter diagnostico TIGER 5F
- TCI muy corto, sin estenosis significativas.
- DA: larga y mediana, con estenosis severa 90% en tercio medio y flujo TIMI3.
- Cx: mediana, con irregularidades leves, sin estenosis significativas
- CD: Dominante, mediana, con irregularidades leves, sin estenosis significativas.
PROCEDIMIENTO
ATC: VODA 6F. Se administran 12500 U de HNF y atraviesa lesión con cuerda floppy 0.014.
Se insufla balón 2.25 x 12 mm a 12 atm y posteriormente el mismo no desinfla y queda retenido. Se realizan 3 intentos con infusion de solución fisiológica sin éxito.
Se piensa en introducir un microcateter con una cuerda invertida.
Al avanzar la cola de la cuerda, el paciente refiere dolor típico y presenta tendencia a la hipotensión arterial, por lo que se decide aumentar presión del balón para romperlo.
Se infla el shaft del balón y se rompe proximal al balón.
Posteriormente, se retira el balón sin complicaciones y en test de control se observa ruptura de DA hacia pericardio, con fuga leve de contraste.
El paciente continua con dolor retroesternal quemante e hipotensión arterial.
Se inicia goteo de dopamina (400mg en 250 ml de SF a 10 microgotas por minuto), y reversión de heparina con 2 ampollas de protamina en infusión lenta.
Comentarios del Moderador
Antes que nada, felicito al Servicio de Hemodinámia del Hospital San Bernardo, de Salta Argentina, y en especial al Dr. Perez Solivellas por la presentación de este segundo caso del Rincón del Fellow.
La verdad que las imágenes impresionan, y creo que a ninguno le hubiera gustado estar en los zapatos del intervencionista en ese momento.
Estamos frente a un IAM anterior, con una lesión severa en tercio medio, que se complica con un balón retenido durante la pre-dilatación, y descompensación hemodinámica del paciente.
Se opto por intentar reventar el balón a alta presión y lo que sucedió fue una catástrofe, que le debe haber quitado varios años de vida al operador. ¿Ante este nuevo escenario que hacemos, como lo resolverían?
Esto le puede suceder a cualquiera, por tal motivo creo que podremos aprender muchísimo de este caso. Por eso invito a todos los fellows a que participen en esta discusión y que compartan sus experiencias.
Aquí les dejo mis preguntas para iniciar el debate:
- Ante un balón atascado, ¿cuales son las opciones que disponemos para resolver esta situación?
- ¿Están de acuerdo en como se procedió?
- ¿Ante la situación final, como lo resolvemos?
Nuevamente felicito al presentador y le agradecemos que nos haya compartido este caso tan desafiante que le puede ocurrir a cualquiera en la practica diaria. Es importante que siempre estemos preparados para resolver estas situaciones.
Recuerden que la semana que viene conoceremos el desenlace final, que desde ya nos deja muy intrigados.
Saludos a todos y muy buena semana.
Dr. Nicolas Zaderenko.
Solución del caso
Se cambia catéter por AL1 6F. Luego se procede a la colocación de 3 stents desnudos (REBEL: 2.5×16, 3.0×16, 3.0x16mm a 11 atm) en overlapping desde tercio distal hacia tercio medio, cubriendo lesión estenótica y perforación.
Se realiza ecocardiograma transtorácico bedside que evidencia derrame pericárdico leve a moderado, sin colapso de cavidades derechas.
Se realiza hemostasia en sitio de ruptura de DA con balón 3.0x16mm a 8 atm en 6 oportunidades, de 2 min cada una.
Angiografia de control: DA permeable, estenosis residual 0%, sin fuga de contraste.
Se observa resultado adecuado. Se retira introductor.
Control en UCO a las 24 hs
Paciente hemodinamicamente estable sin drogas inotrópicas, KK1, sin frote pericárdico, tolera decúbito indiferente.
ECG: T+/- precordiales, falta de progresión de R.
UCO 48hs
FAARV espontanea: se administra digoxina y revierte a Ritmo Sinusal.
UCO 72hs
Ecocardiograma:
VI: diámetros y espesores conservados, AI leve dilatación. Hipoquinesia moderada extensa en pared anterior y septal anterior. FEy 49% con disfunción sistólica leve.
Disfunción diastolica G2, llenado de VI con patron pseudonormal, E/e 18(promedio). PSVD 43mmHg. Cavidades derechas con dimensiones y función conservadas. Valvulas S/P.
Derrame pericárdico posterior leve.
Se trata de un muy interesante caso. A continuación me centraré en 2 puntos de interés:
1. La «no desinsuflación del balón»
a. CAUSA: La imposibilidad de desinsuflar un balón coronario es un hecho extremadamente infrecuente cuando se utiliza material nuevo. Esto pudiese ocurrir mas probablemente con el uso de material reprocesado y re esterilizado. Es por eso, que es imprescindible comprobar el correcto inflado/desinflado antes de la introducción de balones usados. La presencia de un cuerpo extraño en el hipotubo de inflado del balón, del tipo de un cristal de contraste retenido, pudiera haber sido la causa. El «efecto válvula» generado por dicho material permitió inflar, pero no desinflar el balón. Otro mecanismo probable pudiera haber sido la torsión del hipotubo de inflado, aunque esto es mas común en balones del tipo del Inoue, de valvuloplastia mitral.
b. SOLUCIÓN: ¿Como podríamos actuar para lograr la desinsuflación del balón, sin agregar mas iatrogenia? Aplicar una presión de insuflado superior a la de rotura del balón debiera ser la primera opción. Esto fue lo realizado en este caso, pero sin el efecto de explotar el balón, sino que se sobre dilató en un sector distal del tubo de conexión con el balón y su posterior explosión. Esta generó la rotura coronaria comprobada. Puede ser muy ventajoso el estar preparados para la eventualidad de la rotura con un plan de contingencia, como es el de introducir un segundo catéter guía a través de otro abordaje, con guía coronaria y balón en alerta.
Puede ser muy ventajoso el estar preparados para la eventualidad de la rotura con un plan de contingencia, como es el de introducir un segundo catéter guía a través de otro abordaje, con guía coronaria y balón en alerta.
Otras maniobras que fueron propuestas por los comentarios ofrecen otros riesgos potenciales y con dudoso éxito: intentar pinchar el balón a través de un microcatéter insertado en paralelo; avanzar el catéter guía hasta el balón para tirar del mismo inflado; improvisar el armado de un stent forrado con material original o la embolización del vaso.
2. La «rotura coronaria»:
a. Lo primero a realizar ante una rotura coronaria es definir el tipo de rotura al que nos enfrentamos. La correcta clasificación de la fuga nos guiará entre las distintas opciones a elegir, que siempre deben ser individualizadas. La clasificación vigente, que extendió a 5 categorías la original de S. Ellis, ofrece un panorama completo para el diagnostico y conducta frente a esta complicación.
b. En este caso, se trata de una rotura de Tipo 3, ya que existe extravasación de contraste en forma libre a la cavidad pericárdica. Si bien la imagen dinámica disponible no muestra esto con suficiente claridad, se puede apreciar el contorno de la silueta del ventrículo izquierdo separado del contorno pericárdico, observándose una oscuridad aumentada del liquido pericárdico por dilución de contraste en el mismo.
c. El algoritmo de manejo de la rotura, nos indica que ante una rotura tipo 3, deben implementarse las siguientes medidas:
- i. neutralizar la heparina
- ii. insuflar un balón oclusivo a baja presión en la zona de rotura
- iii. disponer de ecocardiograma inmediato
- iv. avisar a cirugía cardiaca
- v. monitorización y estabilización hemodinámica
- vi. preparar maniobras para eventual drenaje pericárdico
- vii. chequear la disponibilidad de stent forrado acorde a la anatomía y utilizarlo en caso de fracaso de las maniobras anteriores
- viii. en caso de no controlarse la rotura en un tiempo prudencial con las maniobras disponibles, deberá resolverse mediante una cirugía de emergencia.
En este caso se resolvió muy bien la complicación con el implante de varios (3) stents sin droga en el sitio de lesión/rotura y manteniendo el vaso permeable.
Mensaje Final
A modo de aprendizaje, este caso nos obliga a reflexionar sobre 2 aspectos:
- Ante el uso de material reprocesado y re-esterilizado, los procesos de control de calidad debien ser exhaustivos y estos deben ser máximos en el preciso instante de su utilización.
- En un laboratorio de hemodinamia moderno no debieran faltar los stents forrados, dado que nos permitirán salvar una grave complicación de una forma única y sencilla.
Felicitaciones al Dr. Pablo Solivellas por compartir este interesante caso, a los Dres. Lazarte, Rippa, Caprotta, Miara y Lopez Marinaro por sus comentarios y al Dr. Nicolás Zaderenko por su iniciativa de sostener este espacio de intercambio en SOLACI.
Dr. Jorge Mayol
Ex Director Jornadas SOLACI
Co-Director Servicio de Hemodinamia Centro Cardiológico Americano – Sanatorio Americano Montevideo – Uruguay
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