Llega el tercer caso clínico del Rincón del Fellow para seguir discutiendo y aprendiendo junto a toda la comunidad de Fellows en hemodinamia de América Latina.
En esta tercer entrega presentamos un caso de Bifurcaciones verdaderas ¿Qué estrategia debemos utilizar?
Autores del caso: Dr. Carlos Fava (ARG) y Franco Andreoli (ARG).
Institución: Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Moderador: Dr Nicolas Zaderenko (Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.
Especialista Invitado: Dr. Carlos Uribe (COL).
Presentación del Caso: Bifurcaciones verdaderas ¿Qué estrategia debemos utilizar?
- Paciente de 43 años con factores de riesgo coronario: tabaquismo y estres.
- Deportista.
- Refiere angina de reciente comienzo en CF I-II.
- Ingreso por IAM inferolateral KK A con 4 horas de evolución.
- El resultado de la coronariografía exhibe lesión con imagen de trombo en CX, lesión oclusiva en CD y lesión severa larga en descendente anterior en bifurcación 1.1.1.
- Se realiza ATC primaria a CX exitosa.
Imágenes del caso
Resolución del caso
Evoluciona favorablemente luego del IAM y en la internación se decide realizar ATC a la DA.
A las 48 horas se decide efectura ATC a CD y DA.
DK CRUSH: Step by Step
- Se cruzan ambas lesiones con una guía BMW 0,014.
- Se predilata la rama secundaria con balón 2,0×12.
- Se predilata la rama principal con balón 2,5×15 mm.
- Se implanta un stent en rama secundaria.
- Se impacta el stent ostial de la rama secundaria con un balón en DA.
- Se recruza el stent de la rama secundaria ØSe realiza Kissing Balloon.
- Se implanta los stents en rama principal ØSe realiza Kissing Balloon.
- Se realiza POT final.
Conclusiones
- La técnica Doble Crush Doble Kissing para el tratamiento de lesiones en bifurcación coronaria se asocia con menor necesidad de nuevas revascularizaciones que la técnica de Provisional Stent o con otras estrategias de dos stents en la actualidad.
- La estrategia de DKCRUSH es más compleja y requiere una curva de aprendizaje.
Comentarios del Experto: Dr. Carlos Uribe
Se trata de un caso muy retador por encontrarnos con un paciente muy joven con un IAMST elevado y enfermedad multivaso asociada.
- ¿Cuándo realizaría la revascularización de la CD y la DA? A pesar de que la recomendación de la ACC/AHA prohibe la PCI en enfermedad de múltiples vasos en IAMST en un solo acto (de clase III a IIB), la mejor practica en un paciente que esta estable, es intentar hacer la arteria aguda (la ACX) y en 48 horas (mismo acto hospitalario) hacer las otras 2 arterias restantes.
– Fuente: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000336
- ¿Qué doble antiagregación indicaría y por cuánto tiempo? La antiagregación debe ser dual (DAPT) por al menos 12 meses, idealmente con Ticagrelor o Prasugrel y ASA, relegando Clopidogrel solo en los casos en los que los medicamentos antes mencionados no pueden ser suministrados o si están contraindicados (guías ESC/EACTS 2017).
– Fuente: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043
- ¿Qué técnica utilizaría para realizar la angioplastia de la bifurcación? a) Provitional stent; b) CRUSH stent- Mini Crush stent; c) DK CRUSH stent; d) TAP stent; e) V o T stent
Este caso es un caso muy interesante para la discusión. La ADA tiene una enfermedad muy larga, con compromiso de una gran D1, clasificación medina 1.1.1, que tradicionalmente era relegada para estrategias complejas con 2 stents de entrada.
No existe aún un puntaje o “score” universalmente aceptado para predecir cuándo una lesión debe ir a 1 o 2 stents. Sin embargo, lo que hemos aprendido es que no solo la clasificación medina como tal (en este caso 1.1.1), sino algo más importante, lo cual es definir la lesión como simple o compleja, y hasta ahora el mas cercano y validado es el score del estudio DEFINITION.
Parece ser que de todos estos parámetros del estudio DEFINITION el más relevante y sensible es la longitud de acuerdo a la extensión de la enfermedad de la rama lateral (D1), si compromete mas de 10 mm de extensión o menos de 10 mm. Lo anterior fue enfatizado en el más reciente network-metaanálisis, por Gioia et al del año 2020.
Aunque el consenso del EBC recomendaba 5 mm de longitud como criterio para definir complejidad y tratar con 2 stents de entrada en consensos previos, (Ver aquí) este criterio probablemente cambie en los próximos consensos, considerando que el criterio de compromiso de la SB (rama lateral) por la longitud de 10 mm fue también recientemente comprobado con el análisis del registro de Zimarino, y cols (en representación del EBC) con 1252 pacientes enfatizando la importancia de este hallazgo una vez más.
Por toda la base racional anterior, si analizamos este caso, vemos que la D1 que es una lesión del 90% aprox de estrechez, pero sin extenderse mas de 10 mm de la rama lateral (D1), por lo que recomendaría iniciar con técnica provisional de 1 stent como propósito de tratamiento y según cómo evolucione el resultado (considerado como sub-óptimo si tiene más de 75% de compromiso residual la rama, o si queda con disección residual después del POT-KB-POT la rama) de la Rama Lateral (D1), se podría finalizar con 1 stent adicional (o de “bail-out”) y considerar una estrategia de TAP o Culotte según la experiencia y familiaridad del operador.
En conclusión: Iniciar con estrategia de 1 stent provisional y considerar 1 stent adicional si el resultado de la rama es sub-óptimo (2 stents en total).
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Caso muy interesante presentado por los amigos de la fundación favaloro.
Es de esos casos q no queremos tener a la madrugada, porque presenta enfermedad severa de 3 vasos con CD oclusiva, trombo en Cx y DA severa en 1/3 medio.
Por eso, ademas de las preguntas anteriores, se me ocurre otra, alguno hubiera tratado la CD en es mismo acto? Por que si o por que no???. Y con la DA que hacemos, tratamos esa bifurcación en la misma internacion? Podemos diferirla? Vamos con provisional o tecnica de 2 stents?
Que opinan???
Muy lindo caso, y desafiante sobre todo! Creo que es díficil, muchas veces, cuándo tenemos un infarto inferior y tanto la CX cómo la CD están severamente enfermas! En éste caso , la CX tiene imagen de trombo en su interior por lo que me inclinaría por ser el foco de tratamiento. La CD tiene buena circulación colateral y sería factible, por las características de la placa realizar un tratamiento percutáneo diferido!
Ahora en cuánto a la DA la lesión es extensa y severa, con compromiso ortial de ese ramo Diagonal (el mismo sin lesión extensa por lo que veo y un calibre al menos de 2,5mm con buen desarrollo, al menos para protegerlo). Desafiante, repito… Me inclino tal vez por la técnica de un stent, qué puede hacerse en forma diferida.
En cuanto a la antiagregación, sin dudas doble con los nuevos antiagregantes (Prasu o Tica) al menos 18 meses.
Creo que debemos utilizar doble agregación pero uno de los inconvenientes que vemos es que producen hemorragias, generalmente digestivas.
Ademas cada vez tratamos ptes más añosos la DAPT se transforma en un problema en ellos por los sangrados y los hematomas.
Otro tema importante, que afecta alredeor del 8-10% de los ptes es que requieren una intervención no cardíaca dentro del año y se nos plantea el problema de como evaluar el riesgo de trombosis vs hemorragia durante el procedimeinto. Por ello si podemos utilizar en el futuro uno solo seguramente resolveríamos muchos de estos dolores de cabeza
Excelente el caso! Indicaria revasculatizacion completa iniciando con Da. Técnica DKK. En misma internacion y en segundo tiempo haria CD. Doble antiagregacion con AAS-Prasugrel minimo un año.
¿Cuándo realizaría la revascularización de la CD y la DA?
Buen día, caso muy desafiante y de la vida real. Pte. jóven con enfermedad coronaria compleja para su edad.
Una vez tratada la arteria responsable del IAM, dependiendo de su estado clínico y función renal, estaría indicada la revascularización de la arteria descendente anterior en dicha internación. Así que trataría la DA. La arteria coronaria derecha no la trataría en esta internación. Al alta luego de un mes le solicitaría un eco estrés con apremio farmacológico (dobutamina) para pesquisar viabilidad y así analizar la posible o no revascularización. (Pd. hubiera sido importante mirar el EKG para observar posible necrosis en la pared inferior).
¿Qué doble antiagregación indicaría y por cuánto tiempo?
El paciente debería estar con ASA y ticagrelor o prasugrel mínimo 12 meses y luego se podría optar por una estrategia compass con rivaroxabán de 2.5 mg BID + ASA QD y dependiendo del riesgo de sangrado (dinámico) por tiempo indefinido. Obviamente indicaría el cese tabàquico.
¿Qué técnica utilizaría para realizar la angioplastia de la bifurcación? a) Provitional stent; b) CRUSH stent- Mini Crush stent; c) DK CRUSH stent; d) TAP stent; e) V o T stent
Lecho distal de la DA muy malo, muy fino (alto riesgo de ruptura), sin embargo intentaría un implantar un stent 2.5 x 38 mm en el segmento distal a bajas atmòsferas hasta justo antes de la bifurcación que ahí trataría con un stent 2.75 mm. La técnica que utilizaría es la de stent provisional ya que tiene un buen ángulo y pensaría que no se me va a complicar mucho el recruce.
Gracias por compartir, espero que coloquen el descenlace final.
Pablo, si colocas un stent en DA se te va comprometer la diagonal y va a tener flujo TIMI 1 o 2, va a ser muy dificil cruzarla ya que el stent va a rectificar el vaso y cambiará el ángulo.
Buenísimos los comentarios y creo que todos las opciones o estrategias que han planteado son buenas y están bien. Ahora que vemos el desenlace final, con un resultado mas que excelente, me gustaria saber la versión de los operadores, hubieran tratado esa bifurcación con provisional, por que optaron por la estrategia de DK crush de entrada y no un bailout stent.??? Veamos también cual es la opinión del Dr Uribe en sus comentarios finales…
saluos a todos, y sigamos aprendiendo, este es el objetivo del RDF!
Excelente resultado final… aunque es una clara lesión Medina 1,1,1, es de esas lesiones en donde solo está confinada la placa en los primeros 5mm de la rama diagonal y el resto del vaso diagonal parece estar bien, por lo que también era válido comenzar con una técnica más sencilla y rápida como lo es la técnica provisional, que seguro también iba a tener un buen resultado.
En cuanto a la doble anti agregación, creo que sin lugar a dudas debe recibir ASA más Prasugrel por al menos un año.
Saludos.
Excelente resultado final… aunque es una clara lesión Medina 1,1,1, es de esas lesiones en donde solo está confinada la placa en los primeros 5mm de la rama diagonal y el resto del vaso diagonal parece estar bien, por lo que también era válido comenzar con una técnica más sencilla y rápida como lo es la técnica provisional, que seguro también iba a tener un buen resultado.
Saludos.
Resultado final impecable.
1. Hubiera realizado el enfoque inicial de intervención en la lesión culpable igual y en segundo tiempo la CD y la bifurcación de la DA.
Pensaria que una posibilidad tambien acertada seria iniciar con provisional stent, ya que la longitud de la enfermedad en la rama lateral no compromete mayor de 10mm y dependiendo del resultado final definiria la necesidad de implantar stent en la rama lateral, seria lo unico adicional.
Felicitaciones por el caso
Felicitaciones por el caso clínico (operadores) y por permitir discutir estos casos dentro de Solaci (organizadores).
También iniciaría con provisional stent para esabifurcación.
Mi pregunta es referida a la falta de imágenes intracoronarias, claramente demostrado que la optimización de los stents liberadores de drogas con IVUS/OCT, disminuyen eventos cv en lesiones complejas y lesiones largas.
Intravascular ultrasound-guided vs angiography-guided drug-eluting stent implantation in complex coronary lesions: Meta-analisis of randomized trial. Chirag Bavishi et al, Am Heart J 2017;185:26-34.
Effect of intravascular ultrasound-guided vs angiography-guided everolimus-eluting stent implantation: the IVUS-XPL randomized clinical trial. Hong S-J.
Estoy de acuerdo, hay que hacerle IVUS también a la rama segundaria cuando se puede, a veces no avance el catéter, especialmente en estos casos. Ha demostrado una mejor evolución, pero muchas veces no lo tenemos disponible o hay problemas con su autorización .
Lo que hago en muchas ocasiones es la utilización de la sustracción (Stent Boost o VIZ, depende del equipo) y se puede ver si el stent está bien expandido, se ve muy bien la las bifurcaciones con los dos balones
Muchas gracias Dr. Uribe por su comentario.Con respecto al momento de realizar la ATC del resto de los vasos y cual y como utilizar los antiagregantes estoy de acuerdo, aunque creo que debemos comenzar a disminuir el tiempo de la doble antiagregación y utilizar monoterapia durante 12 meses o quizás más en ATC complejas ya que han demostrado disminuir los eventos hemorrágicos, generalmente digestivos (aumentan las internaciones y costos al sistema de salud) sin incrementar los eventos isquémicos o trombóticos. Esto deberá ser confirmado con estudios importantes y aceptado en las guías.
Con respecto a al estrategia, se eligió realizar la estrategia con dos stent, DK-CRUSH, debido a que es una bifurcación verdadero 1.1.1 con calcificación a nivel del ostium de la diagonal y en la DA ya que en mi planificación previa si implantaba solo stent en la DA iba a protuir la obstrucción hacia la Diagonal comprometiendo el flujo y desplazando el calcio y cambiando la geometría de la obstrucción lo que dificultaría el cruce con una guía 0.014 coronaria. Además una vez cruzada también después se dificulta el avance de un balón y aún más de un stent, que muchas veces al intentar cruzar puede ocurrir que se deforme el mismo e incluso que se desmontase, cosa que me ha ocurrido, generando “cierta ansiedad”.
Debemos pensar que estamos tratando una bifurcación que no está cerca del catéter guía, con calcificación importante en vaso de 2.5 mm y navegar una guía y avanzar dispositivos dentro de los struts degenera mayor dificultad a la rotación de la guía.
Si hubiera decidido el implante de un solo stent y luego del mismo se me comprometía el flujo y con la presencia de calcio se vuelve más difícil el cruce, y el avance de balón y stent, no estamos en el TCI donde estamos más cerca del catéter guía y tenemos más fuerza de empuje y rotación de la guía, además estamos rotando dentro de un stent recién implantado y disminuye su rotación y avance.
No es lo mismo que cuando tratamos una bifurcación del TCI, son vasos de mayor diámetro, cerca del guía y por ende con mayor soporte para realizar cualquier maniobra con las guías o los dispositivo.
En el metaanalisis de Di Gioia con más de 5.700 ptes (J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:1432–44) demostró que el DK-CRUSH para bifurcaciones verdadera presenta menor MACE dirigido por menor necesidad de revascularizaciones, sin diferencia en el resto de los eventos. Pero lo importante es que evitamos nuevas internaciones y disminuciones en los costos.
Wiebe (J Am Coll Cardiol Intv 2020;13:2266–74) analizó la reestenosis en el TCI, la misma se relacionó con mayor mortalidad independientemente de la estrategia utilizada (no se utilizaaó DK-CRUSH), esto es un factor importatne a la hora de decidir la estrategia en las bifurcaciones verdaderas aunque no se trate del TCI ya que nos traduce que una reestenosis va a presentar seguramente una peor evolución y debemos tratat de optimizar en lo más posible el implante de los stents y conservar en lo posible la geometría de los tres diámetros.
Con respecto a la utilización de imágenes, eso está ya demostrado que mejora los resultados, pero muchas veces tenemos las limitaciones económicas. Creo que cuando se hace en forma frecuente solo lleva unos cuantos minutos más. La fisilogía no ha demostrado ser útil en este escenario.
Creo que esta estrategia es válida,ya que es la que ha demostrado tener menos revascularizaciónes, lleva un poco más de tiempo pero cuando uno adquiere la experiencia no es significativo y además ahorramos contraste y tiempo ante eventualidades protegiendo también “nuestras coronarias” ante alguna complicación que ocurra con la rama secundaria o por el no avance de los dispositivos.
Carlos Fava
Excelente Analisis Carlos.
El resultado fue extraordinario, Felicitaciones. Este es un caso que enseña mucho porque es lo que llamabamos una lesion verdadera segun la clasificacion medina.
Hemos aprendido que tratar la bifurcacion basado en la clasificacion medina, tiene sus limitaciones como no describir las caracteristicas de la lesion de la SB, y lo mas importante, la LONGITUD de la SB, que es el predictor mas importante para determinar si ir de entrada con 1 o 2 stents. Los analisis de Goia, el Definition score, y el registro del EBC de Zimarino, tambien han llegado a la misma conclusion. De esta manera, el antiguo paradigma de que todas las bifurcaciones verdaderas se deben tratar con 2 stents, esta cambiando. Otra consideracion es lo que mencionas de miedo de perdida de la rama lateral. Esa consideracion es IMPORTANTISIMA en tratamiento de tronco izquierdo y de hecho los flujogramas de TPI mencionan esta variable como la principal a determinar debido a que si se ocluye una rama del TPI (una ACX), la probabilidad de una catastrofe y perder el paciente en la sala es muy alto. Sin embargo en las bifurcaciones no LM, esta variable es menos importante (no quiere decir que no lo es, OJO) y se pueden evitar con estrategias como predilatacion con kissing con un balon de menos diametro que el referencia (estudio de F Burzota JIC 2019) y estudio de Manuel Pan (CCI 2017) que han demostrado menos oclusion aguda de la SB luego de predilatacion con kissing o “pre-kiss” como lo llaman ellos. Otra ayuda para evitar perdidad aguda de la rama luego de colocar el stent en la MV, es con la tecnica de “jail Balloon” de las cuales los Japoneses son los que mas experiencia tienen con excelentes resultados.
Una de las cosas apasionantes de las bifurcaciones es precisamente esto, la cantidad de variables y criterios, y que al final de cuentas de muchas maneras se puede llegar a Roma. Felicidades y gracias por compartir tu caso. Un abrazo.
Carlos U.