Espaço do Fellow | 3° Caso Clínico: Bifurcações verdadeiras: Que estratégia devemos utilizar?

Chega o terceiro caso clínico do Espaço do Fellow para continuarmos discutindo e aprendendo junto a toda a comunidade de Fellows em hemodinâmica da América Latina. 

Nesta terceira entrega, apresentamos o caso Bifurcações verdadeiras: que estratégias devemos utilizar?



Autores do caso: Dr. Carlos Fava (ARG) y Franco Andreoli (ARG).

Instituição: Fundación Favaloro, Buenos Aires, Argentina.

Moderador: Dr Nicolas Zaderenko (Arg). Sanatorio Allende Cerro, Cordoba, Argentina.

Especialista Invitado: Dr. Carlos Uribe (COL).


Apresentação do Caso: Bifurcações verdadeiras: que estratégia devemos utilizar?

  • Paciente de 43 anos com fatores de risco coronariano: tabagismo e estresse.
  • Desportista.
  • Relata apresentar angina de recente começo em CF I-II.
  • Admissão por IAM inferolateral KK A com 4 horas de evolução. 
  • Realizou-se coronariografia, constando-se lesão com imagem de trombo na CX, lesão oclusiva em CD e lesão severa longa em descendente anterior em bifurcação 1.1.1.
  • O paciente foi submetido a ATC primária (bem-sucedida) em CX

Imagens do caso


Resolução do caso

Evolui favoravelmente após o IAM e na internação decide-se realizar ATC da DA

Às 48 horas decide-se efetuar ATC da CD e da DA. 

DK CRUSH: Step by Step

  • Ambas as lesões são cruzadas com um guia BMW 0,014.
  • O ramo secundário é pré-dilatado com balão 2,0×12.
  • O ramo principal é pré-dilatado com balão 2,5×15 mm.
  • Um stent é implantado no ramo secundário. 
  • O stent ostial do ramo secundário é impactado com um balão na DA. 
  • O stent do ramo secundário é recruzado ØRealiza-se Kissing Balloon.
  • Os stents são implantados no ramo principal ØRealiza-se Kissing Balloon.
  • Realiza-se POT final.

Conclusões

  1. A técnica Doble Crush Doble Kissing para o tratamento de lesões em bifurcação coronariana se associa com menor necessidade de novas revascularizações que a técnica de Provisional Stent ou com outras estratégias de dois stents na atualidade. 
  2. A estratégia de DKCRUSH é mais complexa e requer uma curva de aprendizagem. 

Comentários do especialista: Dr. Carlos Uribe

Este é um caso muito desafiante por tratar-se de um paciente muito jovem com um IAMST elevado e doença multivaso associada. 

  • Quando você realizaria a revascularização da CD e da DA? Apesar de as recomendações do ACC e da AHA proibirem a PCI na doença de múltiplos vasos em IAMST em uma única intervenção (de classe III a IIB) a melhor prática em um paciente que está estável é tentar revascularizar a artéria aguda (ACX) e em 48 horas (na mesma internação) fazer as 2 artérias restantes. 
    – Fonte: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000336
  • Que dupla antiagregação você indicaria e por quanto tempo? A antiagregação deve ser dual (DAPT) por ao menos 12 meses, preferentemente com ticagrelor ou prasugrel e ASA, deixando o clopidogrel somente para os casos em que os medicamentos antes mencionados não possam ser administrados ou se estiverem contraindicados (guias ESC/EACTS 2017).
    – Fonte: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/3/213/4095043
  • Que técnica você utilizaria para realizar a angioplastia da bifurcação? a) Provisional stent; b) CRUSH stent – Mini Crush stent; c) DK CRUSH stent; d) TAP stent; e) V ou T stent.

Este é um caso muito interessante para a discussão. A ADA tem uma doença muito longa, com comprometimento de uma grande D1, classificação de medina 1.1.1, que tradicionalmente entrava no patamar de estratégias complexas com 2 stents de entrada. 

Não existe ainda um escore universalmente aceito para predizer quando uma lesão deve ser tratada com 1 ou com 2 stents. No entanto, o que aprendemos é que não temos que nos ater somente à classificação de medina (neste caso 1.1.1), já que há algo ainda mais importante, que é definir a lesão como simples ou complexa, e até agora o mais próximo e validado que temos é o escore do estudo DEFINITION

Aparentemente, de todos os parâmetros do estudo DEFINITION o mais relevante e sensível é o comprimento de acordo com a extensão da doença do ramo lateral (D1), isto é, se compromete mais de 10 mm de extensão ou menos de 10 mm. Isso foi enfatizado na mais recente metanálise, realizada por Gioia et al em 2020:

Embora o consenso do EBC recomende 5 mm de comprimento como critério para definir complexidade e tratar com 2 stents logo de entrada, dito critério provavelmente mude nos próximos consensos, considerando que o critério de comprometimento do SB (ramo lateral) pelo comprimento de 10 mm foi também recentemente comprovado com a análise do registro de Zimarino e cols. (em representação do EBC) com 1252 pacientes, o que enfatiza a importância deste achado. 

Por toda a base racional anteriormente demonstrada, se analisarmos este caso, vemos que a D1 é uma lesão com aproximadamente 90% de estreitamento, mas não se estende mais de 10 mm do ramo lateral (D1), motivo pelo qual recomendaria iniciar com a técnica provisional de 1 stent como propósito de tratamento e, de acordo com a evolução (considerando como subótimo o resultado de mais de 75% de comprometimento residual do ramo, ou se persistir no ramo dissecção residual após o POT-KB-POT) do Ramo Lateral (D1), poderia ser factível finalizar com 1 stent adicional (ou de “bail-out”) e considerar a estratégia de TAP ou Culotte, conforme a experiência e familiaridade do operador. 

Em conclusão: iniciar com estratégia de 1 stent provisional e considerar 1 stent adicional se o resultado do ramo for subótimo (2 stents em total). 


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