Aumentar a dose ou agregar novas medicações em pacientes com hipertensão arterial?

Agregar novas drogas a doses moderadas para controlar a hipertensão arterial tem a vantagem de maximizar a eficácia, reduzir efeitos adversos e minimizar custos, entre outras coisas. A grande desvantagem é que o pacientes tem que se lembrar de toda a lista de medicamentos e combinações, com a conseguinte perda de aderência ou esquecimento da dose. O anteriormente afirmado foi provado não só em trabalhos dedicados mas também nos trabalhos de denervação renal. 

Escalar dosis o agregar nuevas medicaciones en pacientes con hipertensión arterial

Este novo trabalho volta à velha escola: maximizar a dose de um anti-hipertensivo, o que representa uma estratégia mais simples e manejável do que estar agregando todo o tempo uma pequena dose de uma droga nova (pelo menos em pacientes idosos). 

O estudo SPRINT avaliou a intensificação da medicação em adultos hipertensos. Além disso, os guias mostraram diferenças na estratégia preferida. A Europa propõe a combinação de ao menos duas drogas e sem limites para alcançar os objetivos; por outro lado, os documentos nos Estados Unidos não propõem uma estratégia específica, excetuando-se os casos de pacientes de alto risco. 

É aqui que deveríamos nos perguntar o que é mais importante, a estratégia ou alcançar o objetivo? Ambas as formas de encarar o problema tem prós e contras, motivo pelo qual é primordial alcançar o objetivo. Nesse sentido, dificilmente consigamos fazê-lo em um paciente não complacente. 

Em um paciente idoso que já tem polifarmácia e talvez algo de deterioração cognitiva maximizar doses e simplificar o esquema parece ser o mais prático. 

Este trabalho avaliou 178.562 pacientes hipertensos (>v130 mmHg) de pelo menos 65 anos. Todos se encontravam com ao menos um anti-hipertensivo abaixo da dose máxima entre 2011 e 2013. Foi usada uma média de 2 drogas. 


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25,5% da população teve sua terapia intensificada com o acréscimo de uma medicação, ao passo que no restante 74,5% a dose de alguma das drogas que já usava foi aumentada, sem acrescentar nada novo no esquema. 

Após 3 meses de seguimento, aqueles cujas doses foram incrementadas tiveram mais chances de manter o controle ou alcançar o mesmo nível que os pacientes nos quais se acrescentou uma nova medicação (65,0% vs. 49,8%). Essa diferença se manteve após múltiplos ajustes e os resultados foram válidos também em 12 meses. 

Para ser justos, também devemos dizer que aqueles pacientes nos quais se agregou uma nova droga conseguiram uma redução mais pronunciada que se manteve nos 12 meses de seguimento. Em termos absolutos, dita redução foi de 1 mmHg. 


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O preconceito de que os pacientes não podem manter doses mais altas pelos efeitos adversos eclipsa o fato de os pacientes tampouco poderem manter esquemas mais complicados porque se esquecem de tomar os medicamentos. 

Com somente 1 mmHg de diferença podemos dizer que ambas as estratégias são adequadas. O médico é o encarregado de avaliar os pacientes para optar por uma ou outra estratégia. 

Título original: Adding a New Medication Versus Maximizing Dose to Intensify Hypertension Treatment in Older Adults : A Prospective Observational Study.

Referência: Carole E Aubert et al. Ann Intern Med. 2021 Oct 5. Online ahead of print. doi: 10.7326/M21-1456. 


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