El estudio ISCHEMIA continúa generando novedades científicas. Este trabajo en pacientes con enfermedad coronaria estable ya había mostrado (para nuestro asombro) que el monto isquémico no predecía mortalidad a 4 años.
Ahora, este nuevo análisis plantea que la severidad anatómica si puede predecir eventos. Sin embargo (y otra vez frente a nuestro asombro), cambiar esta severidad con angioplastia no altera el pronóstico en puntos duros como muerte o infarto (y estamos hablando de 4 años de seguimiento).
Tal vez sólo el subgrupo de mayor severidad anatómica es donde la angioplastia tiene su lugar pudiendo disminuir en algo la muerte y los infartos.
En total se incluyeron 5179 pacientes con isquemia moderada a severa randomizados a una estrategia invasiva inicial vs una estrategia conservadora. Un laboratorio independiente y ciego interpretó la extensión y severidad de la enfermedad coronaria en la tomografía.
Al comparar a los pacientes sin isquemia o con isquemia leve vs aquellos con isquemia moderada o severa, no se observó un aumento de la mortalidad en este último grupo (isquemia moderada 0.89 IC 95% 0.61 a 1.30 e isquemia severa HR 0.83 IC 95%, 0.57 a 1.21; p=0.33).
La tasa de infartos no fatales se incrementó con la severidad de la isquemia, aunque esta es solo una tendencia que se vuelve no significativa al ajustar todas las variables.
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Esto es muy diferente a lo visto con el monto de enfermedad coronaria, ya que cuando se compararon los extremos (sin enfermedad o con enfermedad leve vs enfermedad moderada o severa) casi se triplicó la mortalidad (HR, 2.72 IC 95%, 1.06 a 6.98) y casi se cuadruplicaron los infartos (HR, 3.78 IC 95%, 1.63 a 8.78).
El monto de la isquemia no fue capaz de seleccionar a los pacientes que se podrían beneficiar de la revascularización. Por el contrario, aquellos con enfermedad anatómica más severa (n=659) que recibieron revascularización mostraron una disminución de la muerte cardiovascular y de los infartos a 4 años de seguimiento (diferencia 6.3% IC 95%, 0.2% a 12.4%). La diferencia fue solo en muerte cardiovascular, ya que la muerte por cualquier causa resultó similar.
Conclusión
La severidad de la isquemia no se asoció a un incremento del riesgo, a diferencia de lo que ocurrió con la anatomía, en donde la mayor severidad de la enfermedad sí se tradujo en un mayor riesgo.
La estrategia invasiva inicial no disminuyó los eventos en todo el espectro de la severidad del monto isquémico luego de 4 años de seguimiento.
Título original: Outcomes in the ISCHEMIA Trial Based on Coronary Artery Disease and Ischemia Severity.
Referencia: Harmony R. Reynolds et al. Circulation. 2021 Sep 28;144(13):1024-1038. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.049755+.
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