¿Cuándo es el momento ideal para realizar una estrategia invasiva en el SCA sin elevación del ST?

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Según las guías de la sociedad europea de cardiología (ESC Guidelines 2021) se recomienda el abordaje invasivo temprano (<24h) a aquellos pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sin elevación del ST (SCASEST) de alto riesgo, que comprenden a los pacientes que presentan curva en el dosaje de troponinas, score de Grace >140, cambios dinámicos de la onda T o elevación transitoria del ST. Se reserva el abordaje inmediato (<2h) para los pacientes inestables o de muy alto riesgo

¿Cuándo es el momento ideal para realizar una estrategia invasiva en el SCA sin elevación del ST?

Esta recomendación de la guía sobre una estrategia invasiva precoz (EIP) en pacientes de alto riesgo proviene, principalmente, de análisis de subgrupos basados en el score de Grace de los estudios TIMACS y VERDICT. Por lo tanto, no se ha establecido fehacientemente el verdadero timing para la realización de un abordaje invasivo.

El objetivo de este estudio recientemente publicado en European Heart Journal fue realizar un meta-análisis actualizado para comparar la eficacia y seguridad de la EIP vs la estrategia invasiva demorada (EID) en pacientes con SCASEST.

Se realizó una búsqueda bibliográfica que incluyó 17 estudios randomizados, que incluyó 5215 pacientes a quienes se les realizó una EIP (promedio de 3.43h) y 4994 una EID (promedio de 41.3h). 

El punto final primario (PFP) fue mortalidad de todas las causas. Los puntos finales secundarios (PFS) fueron IAM, isquemia recurrente, internación por insuficiencia cardíaca, nueva revascularización, sangrado mayor, stroke y días de estadía hospitalaria.

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No se evidenciaron diferencias significativas en el PFP de mortalidad de todas las causas (RR: 0.90, IC 95% 0.78-1.04). En los PFS analizados, no se observaron diferencias significativas en IAM (RR: 0.86, IC 95% 0.63-1.16), internación por insuficiencia cardíaca (RR: 0.66, IC 95% 0.43-1.03), nueva revascularización (RR: 1.04, IC 95% 0.88-1.23), sangrado mayor (RR: 0.86, IC 95% 0.68-1.09) ni stroke (RR: 0.95, IC 95% 0.59-1.54). 

Al analizar el desenlace de isquemia recurrente se observó en la rama EIP una disminución de eventos (RR: 0.57, IC 95% 0.40-0.81), así como una menor estadía hospitalaria con un promedio de 86h (EIP) vs 111h (EID) (diferencia media: -22h, IC 95% -37h a -8h; P=0.003). 

Conclusiones

Ya se han publicado revisiones sistemáticas evaluando la estrategia invasiva comparada con el tratamiento conservador en el SCASEST. Sin embargo, el momento ideal para realizarlo o timing no ha sido establecido, con una alta certeza en la evidencia. 

En este meta-análisis la EIP no redujo el PFP ni la mayoría de los PFS. Lo que se observó fue una disminución en la isquemia recurrente (isquemia con escaso impacto clínico, al no disminuir mortalidad) y estadía hospitalaria. 

¿Estos resultados deberían ser suficientes para cuestionar la seguridad y costo-efectividad del uso rutinario o no de una EIP y cambiar las guías? No sería suficiente, debido a limitaciones y sesgos de un meta-análisis con heterogeneidad de estudios, y la no inclusión de datos de pacientes individuales (individual patient-level data). 

Es fundamental continuar con la búsqueda de los pacientes definidos como de alto riesgo, así saber quiénes se beneficiarían de una EIP.

Dr. Omar Tupayachi

Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.

Titulo: Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials

Fuente: Kite TA, et al. Timing of invasive strategy in non-ST-elevation acute coronary syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J [Internet]. 2022; Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehac213/6581488.


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