Evaluación con IVUS en pacientes con alto riesgo de oclusión coronaria tras TAVI: resultados del estudio ICARO

Gentileza del Dr. Juan Manuel Pérez.

La obstrucción coronaria aguda (CAO) es una complicación infrecuente pero potencialmente mortal tras la realización de un TAVI, especialmente en procedimientos Valve-in-Valve (ViV). Aunque puede prevenirse mediante el uso de stents tipo chimenea, su colocación no está exenta de riesgos y, en muchos casos, resulta innecesaria. La angiografía, con sus limitaciones para evaluar la relación entre los velos valvulares y los ostium coronarios, puede subestimar el riesgo real. En este contexto, el IVUS se presenta como una herramienta más precisa para orientar la necesidad real de implante de un stent.

Este estudio prospectivo, multicéntrico y observacional (ICARO) incluyó a 32 pacientes (edad media: 83 años; 56,3 % mujeres) con un total de 40 vasos coronarios considerados de alto riesgo de CAO, según la presencia de al menos dos criterios anatómicos identificados por tomografía. En pacientes sometidos a TAVI sobre válvulas nativas (25 %), los principales hallazgos fueron: ostium bajo (<9 mm), senos de Valsalva estrechos (<30 mm en el 78,1 % del lado izquierdo y 84,3 % del derecho), y velos valvulares que sobrepasaban el ostium coronario izquierdo (93,8 %) y derecho (53,1 %). 

En los procedimientos ViV (75 %), se observaron bioprótesis quirúrgicas desfavorables en el 75 % de los casos (stentless o con velos montados externamente), ostium izquierdo bajo (93,8 %), distancia virtual entre la válvula transcatéter y el ostium (VTC <4 mm) en el 65,6 % de los vasos izquierdos y el 25 % de los derechos, así como una distancia entre la prótesis y la unión sinotubular (VT-STJ <3,5 mm) en el 59,4 % izquierdo y el 15,6 % derecho.

El objetivo primario del estudio fue evaluar la factibilidad y seguridad del IVUS para guiar la necesidad de implante de stents tipo chimenea tras el TAVI. En 38 de los 40 vasos (95 %) el IVUS resultó factible y se utilizó sin complicaciones. Dos pacientes (5 %) requirieron el implante urgente de un stent por obstrucción coronaria inmediata posterior al implante.

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El uso de IVUS permitió evitar el implante de stents en el 63,2 % de los casos (24 de 38 vasos). Al cabo de un año, la incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE) fue del 6,2 % tanto en el grupo que recibió stent como en el que no lo necesitó (p = 0,964). La concordancia entre la angiografía y el IVUS fue del 74 %, lo que resalta la mayor sensibilidad del IVUS para detectar un riesgo real de obstrucción.

Entre los hallazgos obtenidos mediante IVUS que se asociaron con mayor frecuencia a la necesidad de angioplastia se destacaron: un área luminal mínima en el espacio ostial-paraostial <9,5 mm² (p = 0,044), un diámetro ostial mínimo <3,9 mm (p = 0,005), y una distancia entre el velo desplazado y el ostium <3 mm (p = 0,010).

Conclusión

El estudio ICARO demuestra que el uso de IVUS tras TAVI en pacientes con alto riesgo de obstrucción coronaria es una estrategia segura, factible y clínicamente útil para evitar el implante innecesario de stents tipo chimenea, sin comprometer los resultados clínicos a mediano plazo.

Título Original: Intravascular Ultrasound Assessment of Coronary Arteries at High Risk for Obstruction Following TAVR: The ICARO Study.

Referencia: Lunardi M., Pesarini G., Cubich M., Dumonteil N., Abdel-Wahab M., Mylotte D., Castriota F., Laforgia P., Fezzi S., Scarsini R., Ribichini F. JACC: Cardiovascular Interventions. 2025;18(9):1147–1160. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2025.03.016.