La enfermedad del tronco coronario izquierdo (TCI) no protegido continúa representando una de las formas más graves de enfermedad coronaria, históricamente manejada mediante cirugía de revascularización miocárdica (CABG). No obstante, con el avance de los stents farmacológicos, la angioplastia coronaria percutánea (PCI) se ha consolidado como una alternativa válida en pacientes seleccionados. El ensayo NOBLE fue diseñado para comparar los resultados a largo plazo entre ambas estrategias en pacientes con enfermedad significativa del TCI no protegido.
Se trató de un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, realizado en 36 hospitales de países nórdicos, bálticos, Reino Unido y Alemania, que incluyó un total de 1201 pacientes reclutados entre diciembre de 2008 y enero de 2015. Los criterios de inclusión consideraron una estenosis del TCI ≥50 % o FFR ≤0,80, con consenso del Heart Team respecto a la posibilidad de alcanzar una revascularización equivalente por ambas vías. Se excluyeron oclusiones crónicas, bifurcaciones que requirieran doble stent, anatomías altamente calcificadas o tortuosas, infarto con elevación del ST <24 h y expectativa de vida <1 año. Los pacientes fueron aleatorizados a PCI (n = 598) con stent liberador de biolimus (BioMatrix, Biosensors) o a CABG (n = 603).
El punto final primario fue la mortalidad por todas las causas a 10 años. Entre los puntos finales secundarios se evaluaron mortalidad cardiovascular, infarto de miocardio, revascularización y análisis por subgrupos según síndrome coronario agudo (SCA) o enfermedad coronaria crónica estable (CCS), junto con una estratificación por puntaje SYNTAX.
A 10 años de seguimiento, la mortalidad total fue de 23 % en PCI frente a 25 % en CABG (HR 0,93; IC95 % 0,74–1,18; p = 0,56), sin diferencias significativas. En los análisis por subgrupos, no se observaron diferencias en pacientes con síndrome coronario crónico (HR 1,04; IC95 % 0,80–1,34; p = 0,78), mientras que en aquellos con SCA la PCI mostró una menor mortalidad (HR 0,57; IC95 % 0,32–0,99; p = 0,047). No se evidenció interacción significativa con el puntaje SYNTAX: <23 (HR 1,13; p = 0,51), 23–32 (HR 0,75; p = 0,10) y >32 (HR 0,94; p = 0,86).
Conclusión
A 10 años, el estudio NOBLE demostró una mortalidad global similar entre la angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización en pacientes con enfermedad significativa del tronco coronario izquierdo no protegido. Tampoco se observaron diferencias en mortalidad cardiovascular ni en la evolución temporal de los eventos, aunque en el subgrupo con SCA la PCI se asoció a menor mortalidad. Estos resultados consolidan la estrategia percutánea como una alternativa válida a la cirugía en pacientes seleccionados.
Presentado por Evald Christiansen en representación del NOBLE Study Group. Presentado el 27 de octubre en TCT 2025 (Late-Breaking Clinical Trials), San Francisco, EE. UU.
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