Título original: Reappraisal of thienopyridine pretreatment in patients with non-ST elevation acute coronary syndrome: a systematic review and meta-analysis. Referencia: Bellemain-Appaix A. et al. BMJ. 2014;Epub ahead of print.
Este meta análisis incluyó 7 estudios con un total de 32383 pacientes que ingresaron cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST de los cuales 17545 (54.5%) recibieron angioplastia coronaria. Estos estudios fueron publicados entre el 2001 y el 2013 e incluyeron 3 randomizados, 1 sub estudio de un trabajo randomizado y 3 estudios observacionales.
El pretratamiento con tienopiridinas varió entre los diferentes trabajos. Para la mayoría fue una carga de 300 mg de clopidogrel, uno empleó una carga de 600 mg y otro dejó la dosis de carga a discreción del operador. En el estudio ACCOAST los pacientes randomizados a pretratamiento recibieron 30 mg de prasugrel al ingreso y en el caso de requerir angioplastia se completaba la dosis de carga con 30 mg más.
El pretratamiento no se asoció con un menor riesgo de muerte de cualquier causa o muerte cardiovascular tanto en toda la cohorte como en aquellos que recibieron angioplastia. Si se observó un incremento significativo en la tasa de sangrado. Al analizar solamente los estudios randomizados los hallazgos en cuanto a eficacia fueron similares pero el sangrado resultó similar.
En la cohorte completa, el pretratamiento si redujo el end point secundario combinado de MACE (OR 0.84; IC 95% 0.72 a 0.98) sin embargo, al considerar solamente infarto agudo de miocardio, la diferencia no alcanzó la significancia (OR 0.81; IC 95% 0.64 a 1.03). Stroke y revascularización urgente resultaron similares más allá del pretratamiento.
En los pacientes que recibieron angioplastia el pretratamiento solamente redujo la revascularización urgente y este beneficio fue conducido por el subgrupo de pacientes que recibieron angioplastia del estudio CURE.
Conclusión
El pretratamiento con tienopiridinas en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST no reduce la mortalidad y conduce a un exceso de sangrados mayores.
Comentario editorial
El concepto de pretratamiento sistemático e inmediato con un antagonista del receptor P2Y12 en pacientes cursando un síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST necesita ser reconsiderado, especialmente teniendo en cuenta que el sub estudio de los pacientes que recibieron angioplastia del CURE tiene más de 10 años y que no fue diseñado para evaluar la efectividad del pre tratamiento sumado a que en estos años han surgido nuevos inhibidores del receptor P2Y12 de mucho más rápida acción.
SOLACI