Reparación de la válvula mitral en pacientes con insuficiencia cardiaca

La válvula mitral es un complejo aparato cuyo funcionamiento esta supeditado al funcionamiento de la aurícula y ventrículo izquierdo. La dilatación de ambas cavidades puede influir en la morfología del anillo mitral y llevar a la incompetencia de la válvula, generando un cuadro de insuficiencia mitral (IM). Este tipo de IM se la llama funcional, ya que los velos y las cuerdas tendinosas no presentan lesión en si mismas, sino que su mal funcionamiento es “secundario” a la dilatación del anillo, del ventrículo o la aurícula.

Después de los alentadores resultados de los estudios EVEREST I y II y su registro (en su mayoría incluyeron pacientes con IM degenerativa), el uso del dispositivo MitraClip se hizo cada vez más masivo, logrando hoy > 60.000 implantes. En los diferentes registros de implantes se incluyó un número creciente de IM funcionales (IMF). Los resultados indicaban que los pacientes se veían beneficiados ya que mejoraban su capacidad funcional, disminuían las hospitalizaciones y mejoraban el test de la caminata de 6 minutos. Pero recientemente fue publicado el primer/único estudio aleatorizado comparando el tratamiento medico óptimo (TMO) con el TMO + MitraClip en pacientes con IMF. El resultado fue negativo para MitraClip ya que parecía no aportar beneficio a los pacientes.

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Podríamos hacer un importante número de críticas, de las cuales mencionaremos solo algunas, para plasmarlas luego en un cuadro comparativo contra COAPT trial. Entre estas críticas podemos mencionar el bajo número de pacientes (152 pacientes por rama) lo que confiere un poder estadístico bajo, el cambio de pacientes entre ramas (crossover), los resultados inmediatos regulares (>25% pacientes con IM 3-4), el gran numero de pacientes con IAM moderada y el grado de deterioro del ventrículo izquierdo (Fey 15-40%) etc.

Hoy tenemos la gran noticia del resultado del estudio COAPT, publicado simultáneamente en el New England Journal of medicine y TCT/San Diego. El cual fue diametralmente opuesto al previo. Este estudio conducido entre diciembre/2012 y junio/2017, en 78 centros en los Estados Unidos y Canadá incluyo 614 pacientes (302 al grupo MitraClip y 312 al grupo TMO) con insuficiencia cardiaca e IMF > a moderada, en dos ramas de tratamiento, una TMO (máximo tolerado) y TMO + MitraClip. Los pacientes elegidos presentaban miocardiopatía (isquemia 60.7% o no 39.3%) con Fey de 20-50%, IM secundaria (grado 3+ o 4+) sintomático [NYHA] clase funcional II, III o IV ambulatorio a pesar del uso de dosis máximas y estables de tratamiento médico dirigido por guías y resincronizador si estaba indicado. Presentaban alto riesgo quirúrgico medido por STS score (grupo MitraClip media de 7.8±5.5 y grupo TMO 8.5±6.2).

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En grupo MitraClip la tasa de éxito del implante fue del 97%, con una media de 1.7±0.7 clips implantados. En el momento del alta, el grado de IM fue 1+ o menos en 214 pacientes (82.3%), 2+ en 33 pacientes (12.7%), 3+ en 9 pacientes (3.5%) y 4+ en 4 pacientes (1.5%). Las tasas de muerte y accidente cerebrovascular a los 30 días fueron de 2,3% y 0,7%, respectivamente, y ningún paciente se sometió a cirugía de la válvula mitral. Un total de 97.7% pacientes tenían datos disponibles a 1 año de seguimiento; la mediana de seguimiento fue de 22.7 meses (rango intercuartil, 12.4 a 24.0).

Resultados

Una o más hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca ocurrieron durante el seguimiento en 92 de los pacientes en el grupo MitraClip y en 151 en el grupo de control.

La tasa anualizada de todas las hospitalizaciones (Cuadro A) por insuficiencia cardíaca fue 35.8% por año-paciente en el grupo MitraClip en comparación con 67.9% por paciente-año en el grupo control (cociente de riesgos instantáneos: 0.53; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.40 a 0.70; P <0.001).

La mortalidad (cuadro C) por todas las causas dentro de los 24 meses fue significativamente menor en el tratamiento basado en MitraClip que con el tratamiento médico solo (29,1% vs. 46,1%; cociente de riesgos instantáneos, 0,62; IC del 95%, 0,46 a 0,82; p <0,001).

La capacidad funcional y calidad de vida fueron también significativamente mejor en el grupo con MitraClip.

Las probables explicaciones de las diferencias con los resultados previos en MITRA FR.

Luego de mirar la tabla, la conclusión más importante es que el COAPT trial selecciona pacientes en un estadio evolutivo no tan avanzado y con operadores más avanzados y un tratamiento médico prácticamente sin variación durante el seguimiento.

Conclusión

Entre los pacientes con insuficiencia cardíaca e IM secundaria moderada-grave o grave que permanecen sintomáticos a pesar del uso de dosis máximas de terapia médica recomendada por las guías, la reparación percutánea de la válvula mitral con el dispositivo MitraClip resultó en una menor tasa de hospitalización por insuficiencia cardíaca y disminuyó la mortalidad dentro de los 24 meses de seguimiento.

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