¿Intervenir o esperar en estenosis aórtica con flujo normal y gradiente bajo?

Aquellos pacientes con un área valvular aórtica menor a 1 cm² y que se encuentren sintomáticos se benefician del recambio más allá de otros parámetros como el flujo o el gradiente, pudiendo estar estos últimos dentro de parámetros normales (o al menos no de grado severo por definición).

Masa miocárdica fraccional para evaluar la severidad de la estenosisNo hay dudas de la indicación de recambio (sea cirugía o por cateterismo) en aquellos pacientes con un gradiente medio >40 mHg o con bajo gradiente pero que pueda ser explicado por un bajo flujo. Mucho se ha escrito sobre ellos y mucho se seguirá escribiendo. Sin embargo, es poco lo publicado en aquellos con flujo normal y gradiente bajo.

 

¿Debemos confiar ciegamente en el área valvular para indicar una intervención como el recambio valvular?


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Muchos especialistas pueden llegar a cuestionar el grado de severidad de la estenosis en estos pacientes, especialmente cuando los síntomas podrían ser explicados por otras causas como pulmonares o coronarias.

 

Se incluyeron todos los pacientes con síntomas compatibles que en la ecocardiografía mostraban un área valvular ≤ 1 cm², un gradiente medio <40 mmHg y un volumen latido indexado > 35 ml/m².

 

Durante el período del estudio 1358 pacientes fueron evaluados, de los cuales 303 (34%) cumplieron los criterios de inclusión.


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Luego de un seguimiento medio de casi dos años, 60 pacientes (20%) fallecieron con una tasa global del 28%, 10% y 12% para tratamiento conservador, TAVI y cirugía respectivamente (p<0.001).

 

Luego de ajustar por múltiples variables, el TAVI se asoció con una mejoría de la sobrevida vs el tratamiento conservador en este grupo de pacientes (HR: 0.49; IC 95%:0.26 a 0.93; p=0.03), sin que se observen diferencias significativas entre la cirugía y el TAVI. Lo que marcó la diferencia fue la intervención, cualquiera fuese.

 

Conclusión

Los pacientes con síntomas compatibles y áreas valvulares < 1 cm² se benefician en términos de sobrevida con la intervención más allá de que presenten un gradiente bajo y un flujo normal. El tipo de intervención no modificó los resultados.

 

Título original: Intervention Versus Observation in Symptomatic Patients with Normal Flow-Low Gradient Severe Aortic Stenosis.

Referencia: Oren Zusman et al. J Am Coll Cardiol Img 2018. Article in press.


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