Enfermedad coronaria sin síntomas: la isquemia silente el dolor de cabeza de los cardiólogos

Necesitamos mas evidencia que nos guíen en el manejo de la isquemia silente. La enfermedad coronaria demostrada, pero en ausencia de síntomas objetivables es un problema para los cardiólogos que no cuentan con la suficiente evidencia que oriente en el corte del riesgo/beneficio que justifique la revascularización. Revascularizar el resultado de un estudio funcional podría disminuir la muerte y el infarto, aunque también podría ser solo un ansiolítico para el paciente y el médico de cabecera (esto sin tener en cuenta los riesgos inherentes al procedimiento).

El tratamiento de pacientes asintomáticos con cardiopatía isquémica estable varía ampliamente en los diferentes centros según este nuevo estudio publicado recientemente en J Am Coll Cardiol Intv, lo que indica la necesidad de estudios randomizados que nos ayuden a guiar la estrategia en esta población especial.

Globalmente, la revascularización con cirugía o angioplastia fue apenas más frecuente que el tratamiento médico solamente, pero se observó más del doble de diferencia en lo relativo a la estrategia según los diferentes centros.

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Más allá de esta gran dispersión, se observó una relación consistente entre el uso de revascularización y menor riesgo de mortalidad (HR 0.81; IC 95% 0.69-0.96) y de infarto (HR 0.58; IC 95% 0.46-0.73).

Estos hallazgos solo generan hipótesis debido a la falta de evidencia randomizada, que dada la baja tasa de eventos en esta población debería tener un número enorme de pacientes y un seguimiento prolongado. Todos estos puntos retrasan que la evidencia vea la luz.

El estudio ISCHEMIA (cuya publicación se espera para fines de este año o principios del 2020) va a contribuir con algunos datos sobre como tratar estos pacientes asintomáticos.

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Mientras tanto, la sugerencia de que la revascularización reduce el riesgo de muerte o infarto agudo de miocardio en esta población debe ser interpretada con precaución a causa de la posibilidad de múltiples factores confundidores presentes en este trabajo.

Los estudios más importantes que compararon el tratamiento conservador vs la revascularización (por el método que fuera) como el COURAGE o el BARI 2D incluyeron muy pocos pacientes asintomáticos como para sacar conclusiones.

Si bien la revascularización en pacientes asintomáticos que tienen extensos territorios isquémicos o anatomías de alto riesgo puede ser considerada apropiada, para el resto de los pacientes solo quedan especulaciones.

Título original: Variation in revascularization practice and outcomes in asymptomatic stable ischemic heart disease.

Referencia: Czarnecki A et al. J Am Coll Cardiol Intv. 2019; Epub ahead of print.

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