Carotídeas assintomáticas: temos todas as respostas?

Os avanços das terapias para reduzir o impacto do AVC em lesões carotídeas assintomáticas têm sido inconstantes na última década. 

Vários pontos em desacordo entre os estudos randomizados publicados fizeram com que dita informação não chegasse à prática clínica diária. No entanto, nos últimos 5 anos os “planetas começaram a se alinhar”, permitindo a realização de um resumo do estado atual do cuidado de pacientes com lesões carotídeas assintomáticas. 

As últimas diretrizes publicadas são do ano 2011 e dão uma recomendação classe IIa para revascularizar lesões assintomáticas > 70% da carótida interna se o risco perioperatório de AVC, infarto e morte for baixo. O benefício desta recomendação se baseou em 2 grandes estudos, mas ambos os trabalhos recrutaram seus pacientes há mais de 25 anos. 

Há evidência de que o tratamento médico melhora o resultado da revascularização, mas também que melhora o prognóstico da doença, motivo pelo qual a revascularização foi caindo em desuso. 

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A incógnita sobre o fato de a revascularização ser superior ou não ao tratamento médico está agora sendo pesquisada no estudo CREST-2. Este trabalho não vai contribuir com informação adicional direta sobre que tipo de revascularização é melhor (angioplastia ou cirurgia). 

O CREST-2 agrupa dois estudos em um: por um lado compara a endarterectomia mais o tratamento médico ótimo vs. o tratamento médico ótimo unicamente e, por outro, compara a angioplastia mais tratamento médico ótimo vs. o tratamento médico ótimo unicamente. 

Cada estratégia tem critérios específicos de exclusão como uma anatomia adversa do pescoço para a cirurgia ou um arco tipo III para a angioplastia. O estudo terá sérias dificuldades para mostrar a superioridade de uma estratégia sobre a outra com uma taxa de eventos (morte ou AVC) esperada de somente 3,6% em 4 anos. Por enquanto a necessidade de revascularização permanece sob lupa. 

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Vários fatores podem ser reconhecidos para inclinar a balança para o lado de uma ou outra estratégia no caso de a revascularização ser necessária: a anatomia do arco aórtico, a revascularização prévia, a irradiação prévia do pescoço, a tortuosidade proximal ou distal ou a estenose subclávia associada. 

A proteção cerebral proximal foi a matéria de estudo do trabalho ARMOUR (Proximal Protection With the MO.MA De- vice During Carotid Stenting) que mostrou a baixa taxa de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores com o dispositivo em questão (2,3% de eventos e somente 0,9% de AVC maior). A evidência sugere que a proteção proximal é mais segura que os filtros durante a angioplastia. 

Outro ponto controverso são as lesões não ipsilaterais à angioplastia detectadas por ressonância. Quase a metade dos pacientes submetidos a angioplastia carotídea apresentam novas lesões na ressonância do lado contrário ao procedimento. O arco aórtico não deve ser subestimado e a manipulação dos cateteres deve ser cuidadosa. 

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Qual é o impacto destas lesões silentes que a ressonância revela? Devem ser consideradas como eventos ou somente como achados? Podem afetar a função neurocognitiva? Podem mudar a história natural após a revascularização?

Para cada resposta que encontramos surgem ainda mais perguntas. 

O CREST-2 trará algo de luz, pelo menos no que diz respeito à decisão de revascularizar ou não revascularizar. 

Título original: Carotid Artery Stenting in Asymptomatic Carotid Artery Stenosis.

Referência: Joshua A. Beckman et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:648–56.

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