As diferenças nas características dos pacientes, mudanças nos algoritmos de tratamento e avanços na tecnologia dos dispositivos podem em conjunto ou por separado limitar a aplicabilidade de um estudo randomizado relativamente antigo na prática clínica contemporânea.
Neste caso, a dissociação da prática clínica moderna com os resultados de um estudo de pesquisa (o EXTEND DAPT) se relacionou com uma atenuação dos benefícios e com os danos atribuíveis a prolongar a duração da dupla antiagregação plaquetária (DAPT) desnecessariamente.
O estudo EXTEND DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) concluiu que prolongar o esquema de DAPT diminuía os eventos isquêmicos pagando um preço alto em termos de sangramento.
Desde a publicação do DAPT, no entanto, surgiram novos dispositivos com taxas muito diferentes de trombose intrastent que mudaram completamente a inclinação da balança. Em outras palavras, hoje em dia o benefício em termos de sangramento se mantém, mas o risco isquêmico diminui significativamente. Nesse sentido, se o ESTEND DAPT fosse feito hoje, suas conclusões seriam muito distintas.
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Para o trabalho foram comparadas as características dos pacientes que receberam os DES contemporâneos entre 2016 e 2017. Após a realização de múltiplos ajustes foi estimado o efeito no “mundo real” de receber 30 meses de DAPT vs. 12 meses após o implante de um DES.
A coorte randomizada que recebeu DES foi de 8.864 pacientes e o registro incluiu um total de 568.540 pacientes. Os que não foram randomizados e entraram no registro apresentaram mais comorbidades, foram admitidos com mais frequência cursando uma síndrome coronariana aguda e receberam com maior periodicidade um DES de 2ª geração.
Ao realizar toda uma nova análise do trabalho com esses dados, observou-se que prolongar o esquema de DAPT já não era significativo para reduzir a trombose (OR 0,40; IC 95%, 0,99% a 0,15%), eventos combinados cardiovasculares e cerebrovasculares (OR 0,52; IC 95%, 2,62% a 1,03%) ou infartos (OR 0,52; IC 95%, 2,62% a 1,03%).
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O anteriormente descrito ocorre no contexto de que prolongar o tempo de DAPT continua mais que duplicando o risco de sangramento (OR 2,42%; IC 95%, 0,79% a 3,91%).
Conclusão
As diferenças entre os pacientes e os dispositivos utilizados na prática clínica contemporânea em comparação com o estudo DAPT se associaram com uma atenuação dos benefícios de prolongar o esquema de dupla antiagregação plaquetária e mantendo o dano associado ao sangramento.
Estes achados limitam a aplicabilidade dos resultados dos estudos na prática moderna.
CIRCULATIONAHA-121-056878Título original: Estimation of DAPT Study Treatment Effects in Contemporary Clinical Practice: Findings From the EXTEND-DAPT Study.
Referencia: Neel M. Butala et al. Circulation. 2022 Jan 11;145(2):97-106. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056878.
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