Las diferencias en las características de los pacientes, cambios en los algoritmos de tratamiento y avances en la tecnología de los dispositivos pueden en conjunto o por separado limitar la aplicabilidad de un estudio randomizado relativamente antiguo en la práctica clínica contemporánea.
En este caso, la disociación de la práctica clínica moderna con los resultados de un estudio de investigación (el EXTEND DAPT) se relacionó con una atenuación de los beneficios y con daños atribuibles a prolongar la duración de la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) innecesariamente.
El estudio EXTEND DAPT (Dual Antiplatelet Therapy) concluyó que prolongar el esquema de DAPT disminuía los eventos isquémicos pagando un precio alto en términos de sangrado.
Sin embargo, desde la publicación del DAPT, surgieron nuevos dispositivos con tasas muy diferentes de trombosis intrastent que cambiaron completamente la inclinación de la balanza. En otras palabras, hoy en día se mantiene el beneficio en términos de sangrados, pero el riesgo isquémico disminuye significativamente. En ese sentido, si el EXTEND DAPT se realizara hoy, sus conclusiones serían muy distintas.
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Para el trabajo se compararon las características de los pacientes que recibieron los DES contemporáneos entre 2016 y 2017. Luego de realizar múltiples ajustes se estimó el efecto en el “mundo real” de recibir 30 meses de DAPT vs 12 meses luego del implante de un DES.
La cohorte randomizada que recibió DES fue de 8.864 pacientes y el registro incluyó un total de 568.540. Los que no fueron randomizados e ingresaron al registro presentaron más comorbilidades, se presentaron con más frecuencia cursando un síndrome coronario agudo y recibieron con mayor periodicidad un DES de 2ª generación.
Al realizar todo un nuevo análisis del trabajo con estos datos se observó que prolongar el esquema de DAPT ya no era significativo para reducir la trombosis (OR 0.40; IC 95%, 0.99% a 0.15%), eventos combinados cardiovasculares y cerebrovasculares (OR 0.52; IC 95%, 2.62% a 1.03%) o infartos (OR 0.52; IC 95%, 2.62% a 1.03%).
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Todo lo anterior se da en el contexto de que prolongar el tiempo de DAPT continúa aumentando significativamente el riesgo de sangrado más del doble (OR 2.42%; IC 95%, 0.79% a 3.91%).
Conclusión
Las diferencias entre los pacientes y los dispositivos utilizados en la práctica clínica contemporánea en comparación con el estudio DAPT se asociaron con una atenuación de los beneficios de prolongar el esquema de doble antiagregación plaquetaria y manteniendo el daño asociado al sangrado.
Estos hallazgos limitan la aplicabilidad de los resultados de los estudios en la práctica clínica moderna.
Título original: Estimation of DAPT Study Treatment Effects in Contemporary Clinical Practice: Findings From the EXTEND-DAPT Study.
Referencia: Neel M. Butala et al. Circulation. 2022 Jan 11;145(2):97-106. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.056878.
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