O TAVI evidenciou notáveis benefícios e seu uso continua se ampliando para pacientes de menor risco e idades mais precoces. No entanto, uma de suas restrições radica na necessidade, muitas vezes, de implante de marca-passos definitivos (MCPD), que em suas primeiras etapas, com válvulas autoexpansíveis, chegava a 30%.
Persiste a incerteza sobre a evolução dos pacientes submetidos a implante de MCPD após o TAVI, já que vários estudos mostraram um aumento na mortalidade e reinternações por insuficiência cardíaca, ao passo que outras análises apresentaram resultados opostos.
No contexto de uma análise de 3211 pacientes registrada nos estudos NEOPRO (Comparação Multicêntrica entre Válvulas Cardíacas Transcateter Acurate NEO e Evolut PRO) e NEOPRO-2 (Comparação Multicêntrica entre Válvulas Cardíacas Transcateter ACURATE NEO 2 e Evolut PRO/PRO+), foram examinados 362 indivíduos (11,3%).
A idade média da população foi de 81 anos, 29% tinha diabetes, 27,3% fibrilação atrial, 9,2% AVC e 16,6% padecia de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). A fração de ejeção se situou em 57%. Não foram registradas diferenças significativas na área valvar aórtica, no diâmetro do anel, na excentricidade do anel nem em termos de calcificação.
O grupo que requereu o MCPD apresentou uma maior proporção de homens, maior incidência de diabetes, cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), bloqueio completo do ramo direito (BCRD), menor taxa de filtração glomerular, um índice de STS de mortalidade mais alto e uma fração de ejeção inferior a 40%. Também se observou que o índice do perímetro derivado do diâmetro foi maior naqueles pacientes que foram submetidos a implante de MCPD.
Os pacientes que necessitaram MCPD receberam válvulas de maior diâmetro, experimentaram menos procedimentos de pré-dilatação (58,8% vs. 67,6%; p = 0,001) e requereram um reposicionamento maior. Além disso, as válvulas Evolut PRO/PRO+ foram implantadas a maior profundidade em comparação com as Acurate NEO e Acurate NEO 2 (5,8 ± 2,7 mm vs. 5,0 ± 2,6 mm; p < 0,001). Não foram observadas diferenças em relação ao sucesso técnico, mas a duração da hospitalização foi maior no grupo que necessitou o MCPD. Aproximadamente 15% das válvulas foram implantadas com um diâmetro inferior a 3 mm.
Em 30 dias não foram detectadas diferenças significativas em termos de mortalidade, mas registraram-se mais admissões hospitalares no grupo submetidos a implante de MCPD.
Após um ano de acompanhamento, evidenciou-se uma taxa de mortalidade superior no grupo que recebeu MCPD (16,9% vs. 10,8%; HR: 1,61; IC de 95%: 1,12-2,31; p = 0,009), especialmente entre os pacientes com uma fração de ejeção inferior a 40% (40,7% vs. 14,6%; HR ajustado: 3,67; IC de 95%: 1,37-9,83; p = 0,01), assim como uma maior taxa de re-hospitalizações. Não foram observadas diferenças significativas quando a fração de ejeção superava os 40%.
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Os fatores independentes que previram a necessidade de MCPD foram o índice STS de mortalidade, o BCRD e a profundidade do implante das válvulas.
Conclusão
A demanda de MCPD se situou em 11,3% e se associou a uma maior mortalidade ao cabo de um ano, particularmente em pacientes com uma fração de ejeção inferior a 40%. O bloqueio completo do ramo direito e a profundidade do implante se esboçam como preditores independentes da necessidade de MCPD.
Dr. Carlos Fava.
Membro do Conselho Editorial da SOLACI.org.
Título Original: Incidence, Predictors, and Prognostic Impact of New Permanent Pacemaker Implantation After TAVR With Self-Expanding Valves.
Referência: Matteo Pagnesi, et al. J Am Coll Cardiol Intv 2023. Article in Press.
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