Hematoma intramural e “Cuttering” como técnica de resgate

As dissecções coronarianas podem ser autolimitadas ou progredir, gerando neste último caso um hematoma intramural (HIM). O falso lúmen formado pela dissecção pode se expandir, aumentando a pressão endoluminal e comprimindo o lúmen verdadeiro, o que reduz o fluxo anterógrado distal. 

Quando as dissecções ou hematomas são limitados e não afetam o fluxo sanguíneo, o mais recomendável é o manejo conservador. No entanto, nos casos em que comprometem o fluxo distal, as intervenções se fazem necessárias. Ditas intervenções podem ser complexas devido à dificuldade de guia no lúmen verdadeiro e à limitação do uso de contraste pela progressão da dissecção. Em alguns casos, é necessário recorrer a técnicas próprias da recanalização de oclusões coronarianas crônicas (CTO), como o tracking subintimal e reentrada, a fenestração e reentrada, o uso de dispositivos específicos como o sistema Stingray ou a reentrada guiada por IVUS. 

A contenção da expansão do HIM é fundamental. Em relatos de casos e séries, sugeriu-se o uso de balões de corte (cutting balloons, CB). Geralmente são selecionados balões de corte de tamanho ligeiramente menor ou equivalente (1:1) ao diâmetro do vaso de referência, que são insuflados à pressão nominal para criar fenestrações entre o lúmen falso e o verdadeiro, aliviando a pressão endoluminal.  

Em certos casos, a utilização convencional de CB pode ser insuficiente, observando-se uma progressão distal do hematoma. O objetivo deste trabalho foi apresentar os primeiros resultados de uma técnica inovadora denominada “Cuttering” (Cutting-Dottering Balloon).

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Com o uso de CB 1:1 com o vaso de referência, avançando até a área de máxima compressão do lúmen, procede-se à insuflação nominal (6-9 atm) e posteriormente a movimentos sutis de vai e vem para trás e para frente. Caso haja dificuldade no deslizamento pode-se realizar insuflações parciais com menos atm, bem como realizar múltiplas insuflações. 

O sucesso do procedimento pode ser avaliado visualmente mediante angiografia com IVUS, observando mudanças na intensidade do speckle do sangue. No estudo, a equipe do Humanitas Research Hospital e do Ospedale Papa Giovanni XXIII (Itália) apresentaram os resultados dos primeiros pacientes tratados com essa técnica. 

Os benefícios da técnica de Cuttering incluem a força concentrada durante os movimentos deslizantes, o corte progressivo e a formação de microfraturas. Embora o uso de CB por si só possa restaurar um fluxo TIMI III, nos casos em que dito resultado na é alcançado, a técnica de Cuttering poderia aumentar as probabilidades de sucesso. 

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Nesta pequena série de casos, observou-se a restauração de fluxo TIMI III em 5 dos 7 pacientes tratados, e nos outros dois foi alcançado um fluxo TIMI II, sem sequelas clínicas significativas. Os autores desaconselham o uso da técnica de Cuttering em lesões calcificadas ou em vasos com tortuosidade severa, devido ao risco de perfuração ou dano grave no vaso. 

Conclusões

Em casos nos quais a insuflação convencional com balões de corte não é suficiente para o tratamento de hematomas intramurais, a técnica de Cuttering poderia ser uma opção viável para a drenagem do hematoma e a melhora do fluxo coronariano. 

Título Original: The “Cuttering (Cutting‐Dottering Balloon) Technique” for treatment of flow‐limiting coronary intramural hematoma.

Referência: Gasparini GL, Maurina M, Regazzoli D, Canova P, Leone PP, Mangieri A, Reimers B. The “Cuttering (Cutting-Dottering Balloon) Technique” for treatment of flow-limiting coronary intramural hematoma. Catheter Cardiovasc Interv. 2024 Sep 26. doi: 10.1002/ccd.31231. Epub ahead of print. PMID: 39323300.