Tradicionalmente, a avaliação funcional das estenoses coronarianas é realizada por meio da medição da reserva fracionária de fluxo (FFR) durante a hiperemia induzida por adenosina ou trifosfato de adenosina (ATP). No entanto, as contraindicações, os efeitos adversos e o risco de lesão vascular associados a esses agentes impulsionaram o desenvolvimento de alternativas — tanto hiperêmicas quanto não hiperêmicas — e, mais recentemente, angiográficas.
O objetivo principal desta revisão foi analisar a precisão diagnóstica e os resultados clínicos dos diferentes índices funcionais alternativos à FFR. Os objetivos secundários incluíram a comparação dos efeitos adversos, das características da hiperemia, da aplicabilidade clínica e do impacto prognóstico durante o seguimento.
Foi realizada uma revisão abrangente da literatura, incluindo estudos randomizados, metanálises e registros multicêntricos. Foram analisados comparativamente os principais agentes hiperêmicos (papaverina, adenosina, ATP, nitroprussiato, regadenosona, nicorandil, nicardipina), os índices não hiperêmicos (iFR, Pd/Pa em repouso, dPR, RFR, DFR, dPRmicro, cRR) e os índices angiográficos (FFRv, QFR, angio-FFR, caFFR, accuFFRangio, μQFR). A maioria dos estudos incluiu entre 150 e 3.825 pacientes, com valores de corte padronizados de FFR ≤ 0,80 ou iFR ≤ 0,89 para definir isquemia significativa.
Entre os agentes hiperêmicos, a papaverina destacou-se por sua potência, embora associada ao risco de arritmias ventriculares. A adenosina e o ATP apresentaram desempenho diagnóstico equivalente, permanecendo como fármacos de referência (p > 0,05 em relação à FFR). O nicorandil e o nitroprussiato de sódio mostraram eficácia semelhante e menor taxa de efeitos adversos (bloqueio atrioventricular < 5%), enquanto a regadenosona e a nicardipina apresentaram menor consistência e maior custo.
Entre os índices não hiperêmicos (NHPR), o iFR demonstrou concordância de 79–88% com a FFR em três estudos (n = 1.259). Nos ensaios DEFINE-FLAIR (n = 2.492) e iFR-SWEDEHEART (n = 2.037), a estratégia guiada por iFR foi não inferior à guiada por FFR para o desfecho composto de morte, infarto do miocárdio ou revascularização em 1 e 5 anos (MACE 18,6% vs. 16,8%; p = 0,63). Pacientes com valores pós-ICP de iFR ≥ 0,95 apresentaram redução significativa do risco combinado de morte cardíaca, infarto ou nova revascularização em 1 ano. Outros NHPRs (Pd/Pa = 0,91, dPR, RFR, DFR) mostraram precisão diagnóstica > 93%, sem diferenças relevantes nos desfechos clínicos.
Os índices angiográficos — que não requerem fio de pressão nem indução de hiperemia — apresentaram resultados promissores. A reserva fracionária de fluxo vascular (FFRv) atingiu precisão diagnóstica de 90% no estudo FAST II (n = 334), e valores ≤ 0,93 foram associados a maior risco de falha do vaso-alvo (TVF) em 5 anos (n = 748). O índice de fluxo quantitativo (QFR) demonstrou precisão global de 87%, e no estudo FAVOR III China (n = 3.825), a estratégia guiada por QFR reduziu significativamente o desfecho composto de morte, infarto ou revascularização (5,8% vs. 8,8%; p < 0,001). Tanto o angio-FFR quanto o caFFR apresentaram precisão > 93% e segurança comparável ao adiar a ICP, enquanto o μQFR identificou maior risco de TVF (29,2% vs. 10,8%; p < 0,05) quando os valores foram < 0,8.
Conclusão
A FFR continua sendo o padrão de referência para orientar a intervenção coronariana percutânea (ICP). Entretanto, as evidências atuais apoiam o uso de índices alternativos. O iFR oferece resultados equivalentes a longo prazo, com menor tempo de procedimento e maior conforto para o paciente, enquanto os índices angiográficos emergem como opções confiáveis, não hiperêmicas e não invasivas, com alta precisão diagnóstica e correlação prognóstica favorável.
Título Original: Functional assessment of coronary stenosis: alternative hyperemic, nonhyperemic, and angiographic indexes.
Referência: Federico Vergni et al. REC: Interventional Cardiology, 2024;6(3):224-234.
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