TCT 2025 | NOBLE: Evolução em 10 anos da angioplastia versus cirurgia no tronco coronariano esquerdo não protegido

A doença do tronco coronariano esquerdo (TCE) não protegido continua sendo uma das formas mais graves de doença coronariana, tratada historicamente por meio da cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). No entanto, com o avanço dos stents farmacológicos, a intervenção coronariana percutânea (ICP) consolidou-se como uma alternativa válida em pacientes selecionados. O ensaio NOBLE foi projetado para comparar os resultados em longo prazo entre ambas as estratégias em pacientes com doença significativa do TCE não protegido.

Trata-se de um estudo prospectivo, randomizado e multicêntrico, realizado em 36 hospitais de países nórdicos e bálticos, Reino Unido e Alemanha, incluindo um total de 1.201 pacientes recrutados entre dezembro de 2008 e janeiro de 2015. Os critérios de inclusão contemplaram estenose do TCE ≥50 % ou FFR ≤0,80, com consenso da Heart Team quanto à possibilidade de obter uma revascularização equivalente por ambas as vias. Foram excluídos pacientes com oclusões crônicas, bifurcações que exigissem técnica de duplo stent, anatomias altamente calcificadas ou tortuosas, infarto com supra de ST <24 h e expectativa de vida <1 ano. Os pacientes foram randomizados para ICP (n = 598) com stent liberador de biolimus (BioMatrix, Biosensors) ou para CRM (n = 603).

O desfecho primário foi a mortalidade por todas as causas em 10 anos. Entre os desfechos secundários, avaliaram-se mortalidade cardiovascular, infarto do miocárdio, revascularização e análises de subgrupos segundo síndrome coronariana aguda (SCA) ou síndrome coronariana crônica estável (CCS), juntamente com estratificação pelo escore SYNTAX.

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Após 10 anos de seguimento, a mortalidade total foi de 23 % no grupo ICP versus 25 % no grupo CRM (HR 0,93; IC95 % 0,74–1,18; p = 0,56), sem diferenças significativas. Nas análises de subgrupos, não se observaram diferenças em pacientes com CCS (HR 1,04; IC95 % 0,80–1,34; p = 0,78), enquanto naqueles com SCA a ICP apresentou menor mortalidade (HR 0,57; IC95 % 0,32–0,99; p = 0,047). Não houve interação significativa com o escore SYNTAX: <23 (HR 1,13; p = 0,51), 23–32 (HR 0,75; p = 0,10) e >32 (HR 0,94; p = 0,86).

Conclusão

Após 10 anos de seguimento, o estudo NOBLE demonstrou mortalidade global semelhante entre a intervenção coronariana percutânea e a cirurgia de revascularização em pacientes com doença significativa do tronco coronariano esquerdo não protegido. Também não foram observadas diferenças em mortalidade cardiovascular nem na evolução temporal dos eventos, embora no subgrupo com SCA a ICP tenha se associado a menor mortalidade. Esses resultados consolidam a estratégia percutânea como uma alternativa válida à cirurgia em pacientes selecionados.

Apresentado por Evald Christiansen em nome do NOBLE Study Group. Apresentado em 27 de outubro no TCT 2025 (Late-Breaking Clinical Trials), São Francisco, EUA.