Revascularização híbrida vs. convencional em doença do tronco da coronária esquerda

A doença significativa do tronco da coronária esquerda (TCE) continua representando um desafio terapêutico, particularmente em pacientes com doença multivaso complexa e escores de SYNTAX elevados, nos quais a cirurgia de revascularização coronariana (CABG) mantém uma recomendação classe I nas atuais diretrizes.

A revascularização coronariana híbrida (HCR), que combina uma ponte minimamente invasiva com artéria mamária interna esquerda à artéria descendente anterior e angioplastia coronariana percutânea guiada por imagem para o resto da anatomia coronariana, surge como uma alternativa menos invasiva que preserva o benefício prognóstico do enxerto mamário. O objetivo do estudo foi comparar os resultados clínicos das duas estratégias em pacientes com doença do TCE tratados em um centro de alto volume. 

Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo e unicêntrico que incluiu 761 pacientes consecutivos com estenose significativa do TCE tratados entre 2019 e 2023 na Emory University (Atlanta, Estados Unidos). Após um emparelhamento por propensão 1:1 foram analisados 118 pacientes (59 HCR e 59 CABG). A idade média da população foi de 69 ± 11 anos, com predomínio masculino (83,1%). A fração de ejeção do ventrículo esquerdo estava conservada (≈55–56%). A maioria dos pacientes apresentava doença de três vasos (69,5% em HCR e 74,6% em CABG), ao passo que o restante correspondia a doença de dois vasos associada com o comprometimento do TCE.

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O escore de SYNTAX médio foi significativamente maior no grupo CABG (38,8 ± 14,6 vs. 31,8 ± 10,8; p = 0,003). Os escores de risco cirúrgico foram baixos e comparáveis entre os dois grupos, com um STS médio de 1,65 ± 1,67 em CABG e 1,71 ± 1,60 em HCR (p = 0,73). Na estratégia híbrida, todos os pacientes foram tratados com revascularização robótica minimamente invasiva LIMA-LAD, seguida durante a mesma internação de angioplastia coronariana percutânea – habitualmente no dia seguinte –, realizada de forma sistemática com guia de imagem intravascular. 

O desfecho primário foi a incidência de eventos cardiovasculares maiores (MACE: mortalidade por qualquer causa, infarto do miocárdio, revascularização repetida e acidente vascular cerebral) avaliados no momento da alta, em 30 dias, em 6 meses e em 1 ano. Os desfechos secundários incluíram os componentes individuais do MACE, as readmissões hospitalares, a necessidade de dispositivos de assistência mecânica circulatória, o requerimento de transfusões e a duração da internação. 

Resultados clínicos da revascularização coronariana híbrida versus a revascularização convencional em doença do tronco da coronária esquerda

Os resultados mostraram uma menor incidência de MACE no grupo HCR em todos os períodos de seguimento avaliados. Em 30 dias, a taxa de MACE foi de 0% em HCR vs. 10,2% em CABG (p = 0,014); em 6 meses, 0% vs. 17% (p = 0,002); e em um ano, 2,4% vs. 20,5%, respectivamente (p = 0,010). A sobrevivência livre de MACE em 1 ano favoreceu de forma significativa a estratégia híbrida (p = 0,007), com um hazard ratio não ajustado de 0,10 (IC de 95%: 0,012-0,797; p = 0,03).

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Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas em termos de mortalidade, infarto do miocárdio nem acidente vascular cerebral nos distintos períodos de seguimento, embora a taxa de revascularização repetida em 6 meses tenha sido menor no grupo HCR (0% vs. 10,9%; p = 0,024). 

Os pacientes tratados com HCR apresentaram menores taxas de uso de assistência mecânica periprocedimento (1,7% vs. 16,9%; p = 0,002), menor necessidade de transfusões intraoperatórias (1,7% vs. 19%; p = 0,002), menos eventos pós-operatórios globais (32,2% vs. 50,8%; p = 0,031) e uma estadia hospitalar significativamente mais curta (4,1 ± 1,2 dias vs. 7,6 ± 7,7 dias; p < 0,001).

Conclusão: menor incidência de MACE e redução da mortalidade com a revascularização coronariana híbrida em doença de TCE

Em conclusão, nesta análise retrospectiva de um único centro, a revascularização coronariana híbrida se associou com uma redução significativa de eventos cardiovasculares maiores, menor morbidade periprocedimento e uma internação mais curta em comparação com a cirurgia de revascularização convencional em pacientes com doença de tronco da coronária esquerda. Embora os achados aqui apresentados respaldem a revascularização híbrida como uma estratégia eficaz, a ausência de randomização e o tamanho limitado da amostra reforçam a necessidade de realizar ensaios clínicos multicêntricos que permitam definir com maior precisão seu papel nessa população de alto risco. 

Título Original: Hybrid coronary revascularization versus traditional coronary artery bypass grafting for left main coronary artery disease.

Referência: Elsa Hebbo, MD; Madeleine Barker, MD; Daniel A. Gold, MD; Malika Elhage Hassan, MD; Mariem Sawan, MD; Tanveer Rab, MD; William J. Nicholson, MD; Michael E. Halkos, MD; Wissam A. Jaber, MD; Pratik B. Sandesara, MD. Cardiovascular Revascularization Medicine, Volumen 81, páginas 11–15, 2025.