Con la expansión del TAVI hacia pacientes más jóvenes y de menor riesgo quirúrgico, el deterioro de las bioprótesis y la necesidad de reintervenciones serán cada vez más frecuentes. En este escenario, el TAVI-in-TAVI ha emergido como una estrategia factible para el tratamiento de válvulas transcatéter degeneradas, aunque aún persisten interrogantes sobre el comportamiento hemodinámico y clínico según la combinación de prótesis supraanulares (SAV) o intraanulares (IAV). El registro internacional multicéntrico PANDORA evaluó la seguridad, el rendimiento hemodinámico y los resultados clínicos del TAVI-in-TAVI de acuerdo con las diferentes configuraciones protésicas. Las prótesis CoreValve/Evolut y ACURATE fueron consideradas supraanulares, mientras que Edwards SAPIEN y Lotus se clasificaron como intraanulares.
Entre 2011 y 2024, sobre aproximadamente 30.000 procedimientos TAVI realizados en 12 centros de alto volumen de Europa y Estados Unidos, se identificaron 172 casos de TAVI-in-TAVI (0,4%). Los pacientes fueron divididos en cuatro grupos según la combinación de válvulas: SAV-IAV (n=32), SAV-SAV (n=29), IAV-SAV (n=74) e IAV-IAV (n=37). La mediana de tiempo entre el primer y el segundo procedimiento fue de 1401 días. Las prótesis iniciales más frecuentes fueron CoreValve/Evolut (49,4%) y Edwards SAPIEN (35,5%), mientras que la segunda válvula implantada fue predominantemente Edwards SAPIEN (60,5%), seguida de Evolut (35,5%).
La mediana de edad fue de 80 años, el 55,8% eran hombres y el 83,7% se encontraban en clase funcional III-IV de la NYHA. La principal causa de falla de la válvula inicial fue el deterioro estructural valvular en el 77,9% de los casos, predominantemente asociado a estenosis severa (51,7%). El deterioro no estructural ocurrió en el 40,7%, principalmente debido a leak paravalvular severo. La indicación de reintervención fue definida por el Heart Team considerando síntomas, deterioro hemodinámico y mecanismos de falla protésica.
El éxito técnico según criterios VARC-3 fue del 91,3%, con valores numéricamente superiores en los grupos SAV-IAV (93,8%) e IAV-SAV (93,2%). El acceso transfemoral fue utilizado en el 97,7% de los casos y no se registró mortalidad intraprocedimiento. La obstrucción coronaria ocurrió en solo 2 pacientes (1,2%), mientras que el implante de una tercera válvula de rescate fue necesario en 3 casos (1,7%). Las técnicas de protección coronaria BASILICA y en chimenea se utilizaron en el 1,7% y 1,1% de los pacientes, respectivamente.
El éxito del dispositivo a 30 días fue del 68% global, con mejores resultados en el grupo SAV-IAV (75,9%) y peores en el grupo IAV-IAV (54,8%), aunque sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,301). El fracaso del dispositivo estuvo determinado principalmente por gradientes residuales ≥20 mmHg (12,7%), mortalidad a 30 días (7,3%) y leak paravalvular significativo (2,7%). El grupo IAV-IAV presentó la mayor proporción de gradientes residuales elevados (25,8%), mientras que SAV-SAV mostró la menor incidencia (7,4%).
Durante un seguimiento mediano de 391 días no se observaron diferencias entre los grupos en la incidencia de ACV, infarto agudo de miocardio, sangrado mayor, insuficiencia renal aguda, trombosis valvular o endocarditis. Sin embargo, el grupo IAV-IAV mantuvo los peores resultados hemodinámicos, con un 29% de pacientes presentando gradientes residuales ≥20 mmHg durante el seguimiento (p=0,030). A un año, la libertad de muerte por cualquier causa fue numéricamente mayor en el grupo IAV-SAV (91,1%) y menor en el grupo IAV-IAV (76,1%), aunque sin alcanzar significancia estadística (p=0,734). De manera similar, el combinado de supervivencia libre de muerte e internación por insuficiencia cardíaca también mostró peores resultados en el grupo IAV-IAV (76,1%; p=0,902).
Conclusión: TAVI-in-TAVI con prótesis intraanulares mostró peores gradientes residuales y tendencia a menor supervivencia
En síntesis, el registro PANDORA demuestra que el TAVI-in-TAVI es una estrategia factible y segura, con elevadas tasas de éxito técnico y buenos resultados clínicos globales. Sin embargo, la configuración protésica influye significativamente en el rendimiento hemodinámico, particularmente en relación con los gradientes residuales, siendo las combinaciones IAV-IAV las que mostraron el peor perfil hemodinámico y una tendencia hacia peores resultados clínicos.
Título Original: Supra-Annular Versus Intra-Annular Devices for Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Replacement: The PANDORA International Registry.
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