TAVI-in-TAVI: resultados clínicos e hemodinâmicos conforme o tipo de prótese utilizada

Com a expansão do TAVI a grupos etários mais jovens e de menor risco cirúrgico, a deterioração das biopróteses e a necessidade de reintervenções serão cada vez mais frequentes. Em tal cenário, o TAVI-in-TAVI surgiu como uma estratégia factível para o tratamento de válvulas transcateteres degeneradas, embora persistam interrogantes sobre o comportamento hemodinâmico e clínico de acordo com a combinação de próteses supra-anulares (SAV) ou intra-anulares (IAV). O registro internacional multicêntrico PANDORA Registry avaliou a segurança, o rendimento hemodinâmico e os resultados clínicos do TAVI-in-TAVI conforme as diferentes configurações protéticas. As próteses CoreValve/Evolut e ACURATE foram consideradas supra-anulares, ao passo que a Edwards e a Lotus foram classificadas como intra-anulares. 

Entre 2011 e 2024, sobre aproximadamente 30.000 procedimentos TAVI realizados em 12 centros de alto volume da Europa e dos Estados Unidos, foram identificados 172 casos de TAVI-in-TAVI (0,4%). Os pacientes foram divididos em quatro grupos de acordo com a combinação de válvulas: SAV-IAV (n=32), SAV-SAV (n=29), IAV-SAV (n=74) e IAV-IAV (n=37). A mediana de tempo entre o primeiro e o segundo procedimento foi de 1401 dias. As próteses iniciais mais frequentes foram a CoreValve/Evolut (49,4%) e Edwards SAPIEN (35,5%), ao passo que a segunda válvula implantada foi predominantemente a Edwards SAPIEN (60,5%), seguida da Evolut (35,5%). 

A média de idade foi de 80 anos, 55,8% da população esteve composta por homens e 83,7% se encontravam em classe funcional III-IV da NYHA. A principal causa de falha da válvula inicial foi a deterioração estrutural valvar em 77,9% dos casos, predominantemente associada a estenose severa (51,7%). A deterioração não estrutural ocorreu em 40,7% dos casos, principalmente devido a regurgitação paravalvar severa. A indicação de reintervenção foi definida pelo Heart Team considerando sintomas, deterioração hemodinâmica e mecanismos de falha protética. 

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O sucesso técnico conforme os critérios VARC-3 foi de 91,3%, com valores numericamente superiores nos grupos SAV-IAV (93,8%) e IAV-SAV (93,2%). O acesso transfemoral foi utilizado em 97,7% dos casos e não foi registrada mortalidade intraprocedimento. A obstrução coronariana ocorrem em apenas 2 pacientes (1,2%), ao passo que o implante de uma terceira válvula de resgate foi necessário em 3 casos (1,7%). As técnicas de proteção coronariana BASILICA e em chaminé foram utilizadas em 1,7% e 1,1% dos pacientes, respectivamente. 

O sucesso global do dispositivo em 30 dias foi de 68%, com melhores resultados no grupo SAV-IAV (75,9%) e piores no grupo IAV-IAV (54,8%), embora sem diferenças estatisticamente significativas (p = 0,301). O fracasso do dispositivo esteve determinado principalmente por gradientes residuais ≥ 20 mmHg (12,7%), mortalidade em 30 dias (7,3%) e regurgitação paravalvar significativa (2,7%). O grupo IAV-IAV apresentou a maior proporção de gradientes residuais elevados (25,8%), ao passo que SAV-SAV mostrou a menor incidência (7,4%).

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Durante um seguimento médio de 391 dias não foram observadas diferenças entre os grupos em termos de incidência de AVC, infarto do miocárdio, sangramento maior, insuficiência renal aguda, trombose valvar ou endocardite. No entanto, o grupo IAV-IAV manteve os piores resultados hemodinâmicos, com 29% de pacientes apresentando gradientes residuais ≥ 20 mmHg durante o seguimento (p = 0,030). Em um ano, a liberdade de morte por qualquer causa foi numericamente maior no grupo IAV-SAV (91,1%) e menor no grupo IAV-IAV (76,1%), embora sem alcançar significância estatística (p = 0,734). Do mesmo modo, a combinação de sobrevivência livre de morte e internação por insuficiência cardíaca também mostrou piores resultados no grupo IAV-IAV (76,1%; p = 0,902).

Conclusão: TAVI-in-TAVI com próteses intra-anulares mostrou piores gradientes residuais e tendência a menor sobrevivência

Em síntese, o registro PANDORA demonstra que o TAVI-in-TAVI é uma estratégia factível e segura, com elevadas taxas de sucesso técnico e bons resultados clínicos globais. No entanto, a configuração protética influi significativamente no rendimento hemodinâmico, particularmente na relação com os gradientes residuais, sendo as combinações IAV-IAV as que mostraram o pior perfil hemodinâmico e uma tendência a piores resultados clínicos. 

Título Original: Supra-Annular Versus Intra-Annular Devices for Transcatheter Aortic Valve-in-Valve Replacement: The PANDORA International Registry.