La mortalidad parece aumentar cuando el score de SYNTAX II no es tenido en cuenta para definir la estrategia de revascularización según este reciente análisis del Excel. La diferencia no alcanza la significancia estadística y necesita más estudios, pero el mensaje es claro: no solo el tronco importa sino también el resto de las lesiones, y muchas veces van a ser todas estas otras lesiones las que inclinen la balanza y no la lesión del tronco en si, que puede ser una angioplastia sencilla. Todo esto fue presentado por el Dr. Patrick Serruys en las sesiones científicas del último PCR.
El score de SYNTAX II deriva del SYNTAX original y fue desarrollado para predecir la mortalidad a largo plazo luego de la revascularización del tronco y múltiples vasos. El SYNTAX II combina la anatomía del score original con otras características clínicas como la edad, el sexo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad vascular periférica, fracción de eyección o clearence de creatinina.
No seguir la recomendación del score que sugiere que el paciente se podría beneficiar más de una estrategia quirúrgica (y tratar al paciente con angioplastia) se asoció con una tendencia a mayor mortalidad por cualquier causa a 4 años.
El estudio EXCEL principal incluyó 1900 pacientes de bajo a moderado riesgo con lesión de tronco no protegido randomizados a angioplastia o cirugía. A 3 años los resultados de ambas estrategias fueron comparables en términos de muerte, stroke e infarto.
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Este nuevo análisis incluyó 1807 pacientes del EXCEL que tenían un SYNTAX score II. De todos los pacientes en los que el SYNTAX II sugería que la mejor opción era la cirugía solo 78 fueron randomizados a cirugía, mientras que otros 81 recibieron angioplastia.
De manera similar, aquellos en los que el score sugería angioplastia como mejor opción, 184 recibieron finalmente cirugía y 158 angioplastia. Globalmente la concordancia entre el resultado del SYNTAX score II y la estrategia de tratamiento fue del 85%.
En aquellos pacientes donde el resultado del score fue equivalente, la mortalidad a 4 años no mostró diferencias significativas (9% vs 7.5%, HR 1.19; IC 95% 0.81 a 1.75).
Por otro lado, los resultados fueron diferentes cuando el resultado del score no fue equivalente entre una y otra estrategia. Cuando en el SYNTAX II se recomendaba la cirugía, la mortalidad a 4 años fue del 5.3% en los randomizados a cirugía vs 14.1% en los randomizados a angioplastia (p=0.07).
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En el grupo que el score recomendó la angioplastia, la mortalidad a corto plazo fue mucho mayor con cirugía (5% vs cero a 6 meses con angioplastia), aunque a los 4 años las curvas se cruzaron sin que por esto las diferencias fueran significativas (13.6% para angioplastia vs 7.8% para cirugía, p=0.11).
Los pocos pacientes en los que justo la randomización no coincidió con lo que recomendaba el score hace que este análisis no tenga el poder suficiente para detectar diferencias. No obstante, sirve para prevenirnos de posibles errores y de no forzar indicaciones.
Título original: Non-respect of SYNTAX score II treatment recommendation of surgery (PCI treated) negatively impacts 4-year mortality in patients with LM CAD—the EXCEL trial.
Referencia: Serruys P et al. Presentado en el EuroPCR 2019.
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