Para los pacientes cursando un infarto con supradesnivel del segmento ST y que además de la arteria culpable presentan otros vasos, la revascularización completa es superior a tratar solamente la arteria culpable en cuanto al end point final combinado de muerte cardiovascular, infarto y revascularización justificada por la isquemia a una media de seguimiento de 3 años. Esta información surge del estudio randomizado Complete, largamente esperado y finalmente presentado en las sesiones científicas del ESC 2019 (y además publicado simultáneamente en NEJM).
La revascularización completa resultó superior, pero también es importante remarcar que el momento de realizarla no cambió los resultados. Con esta información no deberíamos realizar angioplastias de múltiples vasos a la madrugada sino solo la arteria culpable del infarto y posteriormente planificar el resto de los vasos en una segunda etapa, que bien puede ser al otro día.
El estudio Complete randomizó 4041 pacientes con lesión de múltiples vasos que ingresaron cursando un infarto agudo de miocardio y que recibieron angioplastia primaria exitosa de la arteria culpable a continuar con la revascularización vs tratamiento médico de acuerdo con las guías.
Todos los pacientes presentaban lesión de múltiples vasos con lesiones de al menos el 70% de estenosis o con una medición de FFR de 0.8 o menos. El momento de la revascularización completa quedó a criterio del operador. No se incluyó ningún paciente en shock cardiogénico.
La mayoría de las lesiones no culpables estaban en la descendente anterior (40%), seguida por la circunfleja y por último la coronaria derecha.
Luego de un seguimiento de 3 años la tasa del end point primario (muerte cardiovascular, nuevo infarto o revascularización justificada por isquemia) resultó significativamente menor en los pacientes que recibieron revascularización completa vs vaso culpable solamente (7.8% vs 10.5%; HR 0.74 IC 95% 0.6 a 0.91).
El resultado no se afectó por el momento de realizar la angioplastia al resto de los vasos, sea durante la internación índice (media de 1 día luego de la angioplastia primaria al vaso culpable) o luego del alta (media de 23 días luego de la angioplastia primaria).
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El mayor efecto de la revascularización completa se vio sobre la tasa de nuevos infartos que fue reducida en un 32%. No se observaron diferencias en mortalidad, aunque estos más de 4000 pacientes no tenían suficiente poder estadístico para mostrarla.
Con respecto a si hace falta el FFR para tomar la decisión de revascularizar las lesiones no culpables, tal vez el Complete haya tenido un protocolo demasiado duro en cuanto a los criterios de inclusión. El 60% de los pacientes tenía lesiones que angiográficamente superaban el 80% de estenosis y la mayoría de estas lesiones se encontraban en la descendente anterior, por lo que en este contexto, la coincidencia entre FFR y angiografía resultó alta.
Título original: Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction.
Referencia: Mehta SR et al. N Engl J Med. 2019; Epub ahead of print.
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