Las guías de la práctica clínica son siempre tediosas y, francamente, constituyen un esfuerzo enorme de muchos para que al final sean leídas en forma completa por muy pocos.
Estas nuevas guías europeas sobre isquemia aguda de miembros inferiores representan un especial esfuerzo en equipo, ya que se incluyen a clínicos, cardiólogos, cirujanos e intervencionistas, pero no escapan a lo general de la regla en lo que respecta a lo tedioso.
Las recomendaciones nuevas o modificaciones de las anteriores están dispersas por todo el documento, por lo que esta nota pretende ser solo una especie de resumen muy conciso y rápido con los tópicos más “calientes”.
Recomendaciones
- Aquellos pacientes con isquemia aguda deben recibir información completa sobre el riesgo que presentan y los tiempos en los que se debe manejar la situación antes de tomar una decisión terapéutica. Se debe obtener un consentimiento informado y todas las decisiones tomadas deben constar en la historia clínica.
- Si se presentara además una enfermedad maligna activa no debe modificarse la estrategia ya que el resultado inmediato post procedimiento es comparable al de aquellos pacientes sin enfermedad maligna.
- La clasificación de Rutherford para isquemia aguda debe utilizarse al ingreso del paciente para tener una referencia en cuanto a la evolución.
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- Las imágenes son indispensables para guiar el tratamiento sin que por esto se demore el mismo. Esto es cierto incluso cuando desde el punto de vista clínico sea necesaria una amputación primaria.
- La angiografía por tomografía se puede considerar como primera medida si está disponible.
- El Doppler y la resonancia son solo alternativas ya que frecuentemente deben completarse con angiografía convencional.
- Nunca se deben tomar decisiones terapéuticas en base a la mioglobina o a la CK total.
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- Se recomienda utilizar heparina a la espera de la revascularización al igual que la analgesia necesaria.
- Los análogos de la prostaciclina pueden ser considerados antes y después de la revascularización solo en aquellos que reciban cirugía abierta.
- Estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario que pueda ofrecer tanto tratamiento quirúrgico como endovascular o incluso híbrido. Considerar el traslado si el centro no cuenta con todas las opciones terapéuticas.
- En aquellos de causa trombo embólica la cirugía con catéter de embolectomía guiada por fluoroscopía debe ser considerada.
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- En el caso de requerir un bypass infra inguinal se debe utilizar preferentemente un puente de vena.
- Si se presentara un trombo residual luego de la cirugía se puede utilizar trombolíticos locales en el mismo procedimiento, pero nunca trombolíticos sistémicos.
- Si el cuadro de isquemia aguda esta causado por la trombosis de un bypass previo siempre hay que descartar un defecto técnico y si fuera el caso tratarlo. Si no se encontrara un defecto técnico se debe considerar la anticoagulación.
- Luego de completar la revascularización quirúrgica se debe considerar una angiografía para asegurar un adecuado flujo proximal y distal.
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- Si se optara por una estrategia endovascular la ayuda de la ecografía para guiar el acceso puede ser de gran utilidad.
- Si se utilizan trombolíticos locales sea en una estrategia quirúrgica, endovascular o híbrida, es de elección el activador tisular del plasminógeno recombinante (rTPA) o eventualmente la urokinasa. No es necesario monitorear el fibrinógeno ni se debe continuar con la infusión de heparina. El paciente debe recibir monitoreo de los signos vitales, del acceso y de las condiciones del miembro inferior afectado.
- La aspiración manual y la trombectomía mecánica pueden ser de gran utilidad en casos seleccionados.
- En aquellos pacientes con isquemia aguda por trombosis de un aneurisma poplíteo es de elección la cirugía con reparación del aneurisma con puente de vena. Si se encontraran trombos residuales infra patelares que complicaran el flujo de salida del bypass se puede considerar la infusión local de rTPA. Se debe realizar control con ecografía del miembro contralateral y del resto de los vasos (aorta, femorales, ilíacas) antes del alta y luego cada 3 años al menos. Si se diagnosticaran otros aneurismas se deben tratar en forma electiva.
- Se debe realizar un seguimiento clínico para ver la evolución del miembro inferior y diagnosticar precozmente un eventual síndrome compartimental post reperfusión. La faciotomía nunca debe ser de rutina sino ante la aparición del síndrome compartimental (en este caso se debe realizar dentro de las 2 horas del diagnóstico). Solo puede ser considerada previamente cuando se utilizó una estrategia quirúrgica y la isquemia fue prolongada y profunda.
- Si la isquemia aguda fue de origen embólico se debe buscar el origen de la embolia y tratarla precozmente para evitar nuevos eventos (ejemplo: diagnosticar fibrilación auricular e iniciar anticoagulación).
- Todos los factores de riesgo cardiovasculares deben ser evaluados durante la internación, tratados y seguidos de por vida.
- Si la isquemia aguda se produjo por oclusión de la aorta se debe realizar la revascularización de manera urgente.
Título original: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia.
Referencia: Martin Björck et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, article in press.
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