Novas diretrizes europeias sobre isquemia aguda de membros inferiores

As diretrizes da prática clínica são sempre tediosas e, francamente, constituem um esforço enorme de muitos para que finalmente sejam cabalmente lidas por muito poucos. 

Estas novas diretrizes europeias sobre isquemia aguda de membros inferiores representam um especial esforço de equipe, já que foram incluídos clínicos, cardiologistas, cirurgiões e intervencionistas. Entretanto, o resultado final não as exime da regra no que se refere ao caráter tedioso. 

As novas recomendações ou modificações das anteriores estão dispersas por todo o documento, motivo pelo qual este artigo pretende ser somente uma espécie de resumo muito conciso e rápido com os tópicos mais “candentes”.

• Caso se apresente, ademais, uma doença maligna ativa, a estratégia não deve ser modificada já que o resultado imediato pós-procedimento é comparável ao daqueles pacientes sem doença maligna. 

• A classificação de Rutherford para isquemia aguda deve ser utilizada na admissão do paciente para que se possa ter uma referência em relação à evolução.

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• As imagens são indispensáveis para guiar o tratamento sem que representem um elemento de demora do mesmo. Isso é válido inclusive quando, a partir de um ponto de vista clínico, for considerada como necessária uma amputação primária.

• A angiografia por tomografia pode ser considerada a primeira medida, se estiver disponível.

• O Doppler e a ressonância são somente alternativas já que frequentemente devem ser complementados com angiografia convencional.

• Nunca devem ser tomadas decisões terapêuticas com base na mioglobina ou na CK total.

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• É recomendável a utilização de heparina quando se espera a revascularização, do mesmo modo que a analgesia necessária.

• Os análogos da prostaciclina podem ser considerados antes e depois da revascularização somente no caso de pacientes que são submetidos a cirurgia aberta.

• Estes pacientes devem ser tratados por uma equipe multidisciplinar que possa oferecer tanto o tratamento cirúrgico quanto o endovascular ou inclusive o híbrido. É necessário considerar o encaminhamento do paciente a um centro de maior complexidade caso não se conte com todas as opções terapêuticas no centro de admissão.

• Nas isquemias de causa tromboembólica a cirurgia com caráter de embolectomia guiada por fluoroscopia deve ser considerada.

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• Perante a necessidade de uma ponte infrainguinal deve-se utilizar preferentemente uma ponte de veia.

• Caso se apresente um trombo residual após a cirurgia podem ser utilizados trombolíticos locais no mesmo procedimento, mas nunca trombolíticos sistêmicos.

• Caso o quadro de isquemia aguda tenha sido causado pela trombose de uma ponte prévia sempre é necessário descartar um defeito técnico e, se for o caso, dito defeito deve ser tratado. Se nenhum defeito técnico for encontrado, deve-se considerar a anticoagulação.

• Depois de completar a revascularização cirúrgica deve ser considerada uma angiografia para assegurar um adequado fluxo proximal e distal.

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• Caso se opte por uma estratégia endovascular, a ajuda da ecografia para guiar o acesso pode ser de grande utilidade.

• Caso sejam utilizados trombolíticos locais, seja em uma estratégia cirúrgica, endovascular ou híbrida, é padrão a utilização do ativador do plasminogênio tecidual recombinante (rTPA) ou eventualmente a uroquinase. Não é necessário monitorar o fibrinogênio nem se deve continuar com a infusão de heparina. O paciente deve receber monitoramento dos sinais vitais, do acesso e das condições do membro inferior afetado.

• A aspiração manual e a trombectomia mecânica podem ser de grande utilidade em casos selecionados.

• Nos pacientes com isquemia aguda por trombose de um aneurisma poplíteo é padrão a cirurgia com reparação do aneurisma com ponte de veia. Caso sejam encontrados trombos residuais infrapatelares que complicaram o fluxo de saída da ponte, pode ser considerada a infusão de rTPA. É necessário fazer controle com ecografia do membro contralateral e do resto dos vasos (aorta, femorais, ilíacas) antes da alta e a cada três anos, no mínimo. Caso sejam diagnosticados outros aneurismas, os mesmos devem ser tratados de forma eletiva.

• Deve ser feito um seguimento clínico para controlar a evolução do membro inferior e diagnosticar precocemente uma eventual síndrome compartimental pós-reperfusão. A fasciotomia nunca deve ser feita de forma rotineira mas sim perante o surgimento da síndrome compartimental (em tal caso deve ser levada a cabo dentro das duas horas de realizado o diagnóstico). Dito procedimento só pode ser considerado previamente caso tenha sido utilizada uma estratégia cirúrgica e diante de um quadro isquêmico prolongado e profundo.

• Se a isquemia aguda foi de origem embólica deve ser buscada a origem da embolia e a mesma deve ser tratada precocemente para evitar novos eventos (por exemplo: diagnosticar fibrilação atrial e iniciar anticoagulação).

• Todos os fatores de risco cardiovasculares devem ser avaliados e tratados durante a internação. O seguimento deve ser feito por toda a vida do paciente.

• Caso a isquemia aguda tenha sido gerada por oclusão da aorta é necessário realizar a revascularização em caráter de urgência.

Título original: European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Acute Limb Ischaemia.

Referência: Martin Björck et al. Eur J Vasc Endovasc Surg, article in press.

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