Leer guías de la práctica clínica, salvo que se trate de una consulta específica, suele ser muy tedioso. Las guías no están pensadas para ser leídas como un libro de texto, o al menos eso opinan la mayoría de los lectores.
Pero parece que últimamente se tomó nota de esta sensación de los lectores y aparece una maravillosa “tabla 3” en las nuevas guías europeas de dislipemia donde se enumeran las nuevas recomendaciones, las recomendaciones que fueron modificadas con respecto a las de 2016, las nuevas secciones y los nuevos o recientemente revisados conceptos. Un resumen perfecto para refrescar y actualizar todo lo que ya sabíamos.
Se agregaron como recomendaciones:
- Revisar el volumen de placas en arterias (carótida o femoral) mediante ecografía para eventualmente modificar el riesgo de un paciente en particular, especialmente a los de bajo o moderado riesgo.
- El score de calcio por tomografía también puede ser considerado para revalorar el riesgo “convencional” en individuos asintomáticos de bajo o moderado riesgo.
- Medir, aunque sea una vez en la vida, el valor de la Lp (a) para detectar pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota (valores por encima de 180 mg/dl o > a 430 nmol/L).
- En pacientes de alto riesgo con triglicéridos entre 135 y 499 mg/dl considerar el tratamiento con omega 3 sumados a las estatinas. Con un valor aún mayor lo que se trata es el riesgo de pancreatitis.
- En pacientes con hipercolesterolemia familiar heterocigota que se encuentren en prevención primaria considerar una reducción mayor al 50% del valor basal de LDL o un valor absoluto <55 mg/dl.
- El tratamiento con estatinas está recomendado en prevención primaria de acuerdo con el nivel de riesgo en pacientes añosos menores de 75.
- El tratamiento con estatinas en prevención primaria en > de 75 años podría ser considerado, especialmente en alto riesgo basal.
- En pacientes diabéticos tipo 2 y muy alto riesgo se recomienda una reducción ≥ al 50% del basal o un valor absoluto < a 55 mg/dl de LDL. En el caso de que el riesgo no sea tan extremo se recomienda un valor < 70 mg/dl. Cuando el objetivo no se alcance se debe considerar combinar las estatinas con ezetimibe.
- Las estatinas NO están recomendadas en pacientes diabéticas premenopáusicas que estén considerando el embarazo o no utilicen anticoncepción adecuada.
- Para aquellos pacientes que ingresen cursando un síndrome coronario agudo y sus niveles de LDL no alcancen la meta a pesar de estar en tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas se debe considerar agregar un inhibidor del receptor PCSK9 (si es posible en la misma internación del evento).
Los conceptos revisados de las viejas guías fueron:
- Se hizo más intensiva la reducción del LDL en prevención secundaria. Para aquellos que ya presentaron un evento y tienen alto riesgo se recomienda un valor < 55 mg/dl. Para aquellos que experimenten un segundo evento vascular dentro de los 2 años del primero (en cualquier territorio) y ya estaban tomando la dosis máxima tolerada de estatinas se recomienda considerar un objetivo < 40 mg/dl de LDL.
- En prevención primaria también se intensificaron los objetivos. Aquellos pacientes que nunca presentaron un evento pero que tienen muy alto riesgo se recomienda una reducción mayor al 50% del basal o < 55 mg/dl de LDL. Para aquellos de alto riesgo se recomienda una reducción mayor al 50% del basal o un valor absoluto menor de 70 mg/dl. Si el riesgo de eventos es moderado en prevención primaria, un valor menor de 100 mg/dl de LDL parece suficiente. Para los de bajo riesgo el corte es menor a 116 mg/dl.
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Otro de los puntos en los que se hizo énfasis fue en distinguir la miopatía por estatinas de los llamados síntomas musculares asociados a las estatinas.
Referencia: European Heart Journal (2020) 41, 111-188.
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